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喉痹教案

喉痹
一、 病例
二、 定義
古人對喉痹的定義:《素問•陰陽別論》:“一陰一陽結謂之喉痹”,痹者,閉也,閉塞不通之意。說明咽喉疾病多因閉塞不通引起。古人把一切出現咽喉腫痛,湯水難下,呼吸不利等癥狀的咽喉疾病統稱為喉痹。范圍較廣,如喉癰、乳蛾、白喉等。病機主要是因為內外邪毒結聚氣滯血瘀,經脈痹阻引起。
今人對喉痹的定義:以咽痛或異物感不適,咽部紅腫;或喉底有顆粒狀突起為主要特征的咽部疾病。
相當于急慢性咽炎。
三、 診斷要點:
1、急性咽炎:起病較急,初起咽部干燥灼熱,繼而疼痛,吞咽進食咳嗽時更為明顯,全身癥狀較輕,如發熱惡寒、頭痛、四肢酸軟等。檢查:口咽部與鼻咽粘膜充血腫脹,腭弓、懸壅垂水腫,咽后壁淋巴濾泡及咽側索變可紅腫增生,下頜L腫大,并有壓痛,嚴重者,會厭及杓會厭襞也可發生水腫。
2、慢性咽炎:
病情較輕,一般情況下尚可忍受,僅覺咽喉不適,若遇誘因而發者,其癥必重。
(1)、癥狀:咽干,微痛為主要癥狀,常有“吭喀”的動作。因咽癢引起刺激性咳嗽,易受刺激而致惡心,干嘔,且多于早晨輕,午后及入夜后較重,還可有各種不適,異,癢,灼熱等。
(2)、檢查:咽部暗紅色充血,咽后壁淋巴濾泡增生,濾泡可融合成片,甚則咽部干燥,光亮。
(3)、徹底除外鼻咽、喉咽部病變,甚食管、頸部,以免誤診。
※分型(癥狀):
1. 慢性單純型:粘膜彌漫性充血,a•a擴張,暗紅色。
2. 慢性肥厚型:粘膜增厚,咽后壁L增生,充血,側索充血,肥厚。
3. 萎縮性咽炎:多由萎縮性鼻炎蔓延而來,粘膜干燥,變薄,甚見色亮如蠟紙,并有膿痂附著。
四、 病因
1、急性咽炎:
病因:病毒與細菌,尤其以溶血性鏈球菌為多,另外,物理化學因素如高溫、粉塵、煙霧和刺激性氣體,也可引起,多伴急性鼻炎,因向下蔓延引起,秋冬季及冬春之交多見,飛沫、食物、直接接觸傳染。
病機:急性單純性咽炎為咽部粘膜與粘膜下組織的急性炎癥。咽部的淋巴組織亦常被侵及,多為上呼吸道感染的一部分,常為其它各種傳染病的前驅癥狀。
2、慢性咽炎
慢性咽炎為慢性感染所引起的彌漫性咽部病變,常伴有其它上呼吸道的疾病,為耳鼻喉的常見病、多發病,占咽喉疾病的10%左右。
病因有多種,急性咽炎反復發作,以致轉為慢性。鼻病,長期張口呼吸及鼻涕倒流,刺激咽部或慢性扁桃體炎,齲齒等原因。煙酒,氣體刺激,全身各種慢性病,如貧血,便秘,下呼吸道炎癥等。
四、辨證治療
1、外邪侵襲,上犯咽喉
局部:咽部微紅、微腫、微痛,干燥灼熱,吞咽不利,檢查:咽部粘膜充血,咽后壁淋巴濾泡增生,側索,下頜L。
全身:發熱惡寒,頭痛咳嗽有痰,舌質略紅,苔薄白或薄黃,脈浮數。
治療:
疏風清熱,解毒利咽。
用疏風清熱湯以肺熱盛為主;因風熱之邪侵犯咽喉,內應于肺,故疏風清熱,邪從表解。
銀翹散風熱盛為主。二方均治療風熱在表的咽喉病。加山豆根、板蘭根、土牛夕。
也可用六味湯《喉科秘旨》加雙花、連翹、牛蒡子、赤芍等。
雙花、連翹、赤芍–––清其邪熱
荊芥、防風、僵蠶、薄荷––––疏散風熱以暢氣機。
趙紹琴關于荊芥: 味辛苦而溫,氣芳香而升散,入肝胃二經,行氣兼能和血,功擅輕宣、發表、祛血、理血、解郁。
① 祛風解表:風寒最宜,風熱加辛涼之品,如銀翹散,為治在感冒良藥。
② 清頭目,利咽喉。加防風,只要風邪上犯頭目,暈、鼻耳、目均可用。雖熱證,不避辛溫,“熱郁發之”。
③風以勝濕,所以痹證加羌活。
牛蒡子–––利咽化痰
桔梗、生草–––散結解毒。
共行辛涼解表之效。
※焦樹德經驗:用銀翹散作隨證加減,(辛涼平劑,發展為白虎湯-承氣湯)用于治療流行性感冒、急性咽炎、麻疹初起發熱等,屢獲良效。方藥如下:銀花12克,連翹12克,桔梗6克,薄荷5克,生甘草3克,荊芥9克,玄參15克,生地15克,炒黃芩10克,大青葉10克,射干10克。身有汗而熱不退者,加生石膏35克(先下),知母10克,天花粉12克;頭痛項強者加葛根15-20克,羌活9克,銀花改為18-25克。
桑菊飲:(辛涼輕劑,風溫初起,較銀翹散輕,主要在肺,以咳為主,衛表之證較輕,宣肺力↑,清熱力↓,發展為麻杏石甘湯。病不離肺。)治療春秋季外感引起的咳嗽,急性咽炎。春季時感受外邪,常加春氣上升,體內陽氣初動再兼風為陽邪,而化為溫熱之癥。秋季,人體內一般尚有暑夏內熱淚盈眶,此時秋風初燥,最易傷人,人感其邪,從體內之熱而化熱,成為溫燥束肺,又感受外邪,引起外感咳嗽溫燥證。此癥狀多見咽喉發癢,或有咳嗽,痰不易出,或咽干嗆咳無痰,身無在熱,口干喉燥,飲水不能解。桑葉9克、菊花9克、杏仁9克、南沙參6克、桔梗6克、連翹6-9克、薄荷3-6克(后下)、荊芥6-9克、天花粉9克、枇杷葉12克、鮮蘆根15克、梨皮1個、蘇子6克。第一、二、三天每日服藥3次,(兩日服藥3劑),以后每日1劑。咳嗽重者,要去天花粉、連翹、加紫菀15克、川貝9克,蘇子改為9克。舌苔厚者可加炒萊菔子9克。
咽炎合劑:薄荷6g 玄參10g 山豆根6g 甘草3g 野菊10g 草河車10 g
 七厘散口服,另一半可噴在咽后壁上
 若陽盛體質的人,病情較重,可用普濟消毒飲,以清熱解毒,疏風消腫,祛痰利咽。
芩、連、連翹––––清泄上焦邪熱
薄荷、牛子、僵蠶、柴胡、升麻–––疏散風熱
玄參、馬勃、板蘭、桔梗、甘草––––清解咽喉腫痛,通滯消腫。
甘桔湯,首見于《傷寒論》,其后,《政法準繩》等書把之做為熱證喉痹的基本方藥。大多數醫家贊成,少數人反對,認為喉證乃火毒上攻所致,須降氣瀉火,而甘草補中而不瀉火,越補火越旺,病更重,桔梗引藥上行,必也引火上行,造成喉間壅塞,加重病情。但在臨床中,用得很多,主要是靈活應用,配伍荊芥、防風、連翹、竹茹等清熱之品。
2、肺胃熱盛,上傳咽喉
局部:咽痛加劇,吞咽困難,痰涎多言語艱澀,咽喉阻塞,側索紅腫耳疼,頸痛,檢查見懸壅垂腫脹,咽后壁淋巴濾泡增生,下頜L腫大,壓痛。
全身:發熱較高,口干喜飲,大便秘結,小便黃,還可耳鳴,耳痛,舌紅苔黃,脈洪數,主要為胃腑熱盛的表現。
治療:
泄熱解毒,利咽消腫,用清咽利膈湯,荊防薄(散表邪)、雙花翹、芩連梔(瀉火解毒)、桔玄(緩急利咽,滋陰)、生大黃、玄明粉(通腑瀉熱)。
※要加入清熱化痰藥。以清除痰熱,開結利咽。藥如瓜蔞、前胡、百部、射干、桔梗、杏仁、天竺黃等,壯熱口渴者加生石膏、知母。所以除痰清熱是治療喉痹的重要措施。關于清熱的藥物,《景岳全書》中記載,“火癥喉痹,…凡肝膽之火盛者,宜以芍藥、梔 子、龍膽草為主,陽明胃火盛者,宜以生石膏為主,若大便秘結不通,則宜加入大黃、芒硝之屬,通其便而火自降。”
桃核承氣湯治療肺胃熱盛47例,平均治愈時間2.8天 (血脂高者,長期吸煙者,因不通則痛,所以活血以止痛)
桃仁12g 桂枝12g 大黃粉(沖)8g 芒硝(后下)10g
牛夕12g 射干10g 桔梗12g 胖大海8g 生草8g
因熱→瘀,“傷寒太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,瘀血蓄結下焦,”是祛瘀活因的代表方,近人用治盆腔炎、附件炎屬血瘀者,是調胃承氣湯加桂枝、桃仁。
甘草:甘緩大黃、芒硝之峻下;
桃仁化瘀,
桂枝開血熱之互結。在桂枝加桂中,為溫補心陽,降逆平沖,桂枝湯中為調和營衛。逍遙散中不用薄荷,可性用桂枝3克以調氣機,溫通達到舒肝。量要小,不可久服,因傷氣。
丁甘仁經驗:喉痹,雖發病原因不同,但均離不開火熱之邪,實火宜清,治以寒涼;火郁發之,佐以辛散。丁氏治療重在用寒涼藥清火,以消腫退熱,稍佐以辛散藥宣發,以散結定痛,所當注意的是,寒涼藥用量宜兩倍于辛散藥,∵不重用寒涼藥則上升之火不能下降,而不輕用辛散藥,則結于喉部之火不能散開。妙在重用寒涼,輕用辛散,寒涼中有辛散則寒涼不致內閉;辛散中有寒涼藥,則辛散不致反助火威,寒涼藥總在2錢左右,辛散藥總在幾分,另外,配合外用冰硼散或西瓜霜,少商放血,大蒜泥外敷陽溪穴,經12h左右,必有泡發起,喉中火毒外移,腫痛可減輕。姜蔥水煎半小時,薰洗腿足,火毒下行,喉痛可輕。
寒涼藥:芩、連、梔、大黃(咸寒)、玄參(甘寒)、雙花、連翹(苦寒)
辛散藥:荊芥、防風、(辛溫)桑葉、菊花
薄荷、牛蒡子(辛涼)
3、肺腎陰虛,虛火上炎
凡治虛證,因本虛難復,貴在徐徐漸進,持之以恒,緩以圖治,必日見其功。切不可操之過急,否則不僅無益,反受其害,所謂“欲速而不達”;至于實證,因實邪易祛,故用藥暫不宜久,貴在神速。務必因勢利導,中病即止。不可過劑;又本虛標實之證,治宜補瀉兼施,虛多實少,或虛少實多,輕重緩急,貴在權衡,隨證療之。
肺陰虛
肺為華蓋,朝百脈,肺陰虛則津液難以上輸,濡養咽喉之力不足,又肺是矯臟,屬燥金,肺陰虛,則生虛火,虛火上炎,熏灼咽喉,遂致本病。可由于肺陰素虛,或久病不愈,肺陰津傷,或熱灼肺陰,或腎水不足,相火無制,消爍肺金,或木火行金,暗耗肺陰,均引起肺陰不足,陰虛生燥,燥熱生痰,故本證多挾燥痰。
局部:咽干癢不適,常有“吭喀”等動作,晨輕午后加重,咽部粘膜充血成暗紅色,咽后壁淋巴濾泡增生,a.a擴張,
全身:午后顴紅,潮熱,干咳少痰,痰少難喀出,惡心干嘔(肺失清肅,胃氣上逆),咳嗽,舌紅少苔脈細數。
立法:養陰清肺
方藥:養陰清肺湯加減,玄參、麥冬、生地、丹皮、赤芍、貝母、薄荷、生草。
加減:若淋巴增生,宜養陰清肺,散結開郁,加桔梗、香附、郁金、合歡花,
若咽部充血明顯,加茜草、川牛膝忍冬藤。
、 咽后壁淋巴濾泡融合,加制香附、牡蠣、海藻、瓜蔞皮。
口干咽燥,加花粉、鮮石斛、鮮蘆根。
干咳少痰,加杷葉、百合。
聲音嘶啞,加胖大海、蟬衣、玉蝴蝶。
腎陰虛
腎為水臟,水中有火,腎水不足,則相火蒸騰,消灼肺陰,出現咽喉癥狀。凡因虛致病者,多因臟腑虛損,氣血失調所致。陰虛喉痹,多責之肺腎,與腎關系尤為密切。腎為一身陰陽之總司,腎主納氣,為聲音之根,且腎之經脈入喉嚨,挾舌本,故腎陰不足,易生喉痹,然腎陰不足,多因素體陰虛或久病損耗腎陰,或疲勞過度,精液虧損,或過用苦寒之品,傷及腎陰,。以因肝腎同源,每多互累,終成肝腎陰虛之證,陰虛則咽喉失養,陰虛則生內熱,虛火上炎,或水不涵木,相火無制…均可上沖咽喉而致病。
局部:咽部微痛,灼熱,咽部粘膜干燥,光亮,見附著痂皮。
全身:頭暈眼花,唇紅,心煩失眠,五心煩熱,盜汗,耳鳴,腰膝酸軟,夢多遺精,大便干燥,小便黃。
立法:滋陰降火,清利咽喉
方藥:六味地黃湯。
若咽喉紅腫灼熱較重,為虛火旺盛,用知柏地黃湯。
若心煩不眠,舌尖干赤者乃思慮憂勞,兼動心火,宜清火除煩,服二陰煎。為《景岳全書》方,張氏:“此治喉中有熱,水不制火之病,故曰二陰”,組成生地、麥冬、玄參、黃連–––養陰清熱,(黃連味苦,入心,清心火,但配大量咸寒藥,可治肝腎陰傷,如加減黃連阿膠湯)棗仁、茯芩、木通、甘草–––安神除煩。
咽部充血明顯,加茜草、赤芍、丹參。
異物感,加郁金、浙貝、桔梗、制香附。
腰膝酸軟,遺精,小便淋瀝不盡,加金櫻子、益智仁、狗脊。
心悸怔忡,夜寐不安,加五味子、浮小麥、天門冬。
咽后壁淋巴,加白僵蠶、夏枯草、牡蠣。
麥門冬湯萎縮性咽炎。 麥冬10g、沙參10g,阿膠10g,生曬參10g,焦谷芽10g,炙草6g,桔梗12g,生山藥12g,大棗3個,荷葉6g,玄參9g。
豬膚湯:傷寒論。豬皮(去毛,留皮內肥白)60克,煨湯三、四碗,取湯,去浮油,加蜂蜜30克、炒焦米粉15克,和勻,一日分六次,溫服。
 古方苦酒湯,《傷寒論》中的方子,“少陰病,咽中傷,生皰,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。”藥僅苦酒及半夏。苦酒即米醋,有軟堅散結之功,且酸中帶甜,取其酸甘化陰之力,半夏生用,化痰清潔之功更強,生半夏雖有毒性,但入醋煎煮,則毒性全無,二藥相合陰虛痰瘀互阻型。服法很特別要加雞蛋清,有保持粘膜的作用。取一個蛋清,加入一勺苦酒湯,置文火上煮沸,待溫,呷藥液一口,含漱后徐徐咽下。
苦酒湯加味 100%有效。苦酒30ml,雞蛋1個,半夏10g桔梗10g,貝母10g,玄參15g,板蘭15g,白花蛇舌草15g.,生煮諸藥,去渣納醋,令沸,離火兌蛋清,攪冷即可,徐徐吞咽。
疏肝法加調營衛萎縮性咽炎。桂枝,干姜,細辛,白芍,當歸,柴胡,葛根,烏梅,訶子…忌酒、辛辣之品。
 丹參注射液做霧化吸入。若有潰瘍,加慶大4萬u 萎縮性咽炎。
飲食療法
肺陰虛
• 銀耳湯:銀耳50g, 入水煮20分鐘,現再放入2個雞蛋,雞蛋煮熟,加入冰糖。
• 鮮藕汁:鮮藕適量,洗凈榨汁,加入適量蜂蜜,Q.D,連服數天,也可用鮮藕放入砂鍋,用微火煨至極爛,加入蜂蜜。
•鳳凰衣(蛋皮)5g,天冬10g,蜂蜜1勺,放入碗中,隔水燉。
•生梨1個去皮切碎,用白糖漬半小時,再加搗碎的青果3枚,沖入開水,冷卻后代茶飲。
腎陰虛
•魚膘湯:加調料。
• 沙參12g,桑椹15g,冰糖,加水同煮,飲汁食桑果。
冬蟲夏草米粥:蟲草10g,瘦豬肉50g,小米100g,蟲草有布包好,與小米,豬肉片同煮,粥熟,取出蟲草,喝粥吃肉。
4、脾胃虛弱,咽喉失養
因為脾胃中土與咽喉關系密切,在《外科正宗》中提到,“中氣不足,脾氣不能中護,虛火易致上炎”即氣虛發熱。且經絡方面,脾與胃經脈相通,其脈上行喉嚨布于舌下,脾胃不能輸布津液于咽喉,引起咽喉病變。土不生金,運化無權,陰津不布,肺失濡養,肺津不足,虛火上炎
思慮過度、飲食不節、脾不健運,生化不足,咽喉失養致喉痹。
• 主證:咽部不利,口干不欲飲,易惡心,多言、勞累后癥狀加重,晨起或上午癥狀明顯。食少困倦,少氣懶言,動則氣喘,乏力氣短,語聲低微,納差,腹脹,大便不調。舌淡苔薄,脈細弱。
• 立法:益氣健脾,升清利咽
方藥:補中益氣湯加減,加芪、山藥、黃精、石斛、玉竹、百合。
咽后壁毛細血管充血明顯者,加丹參、川芎、郁金以活血行氣。
5、脾腎陽虛,咽失溫煦
主證:痰稀白,泡沬樣,形寒肢冷,腰膝冷痛,下利清谷,舌淡嫩,舌體胖,苔白,脈沉細弱。檢查:咽部粘膜充血不明顯。
立法:補益脾腎,溫陽利咽
方藥:附子理中丸加減。人參、白術益氣健脾;干姜、附子溫補脾腎之陽氣;甘草調和諸藥。或小青龍湯加減治療。
6、痰凝血瘀,結聚咽喉
• 飲食不節,脾胃受損,水濕停聚為痰,痰停咽喉。久病,氣血瘀滯,咽喉脈絡不通而病。
特點:痰粘不爽,胸悶,舌暗紅,或有瘀斑,脈弦滑。檢查:咽部粘膜暗紅。
立法:袪痰化瘀,散結利咽
方藥:貝母瓜蔞散加味。貝母、瓜蔞清熱化痰潤肺;陳皮理氣化痰;桔梗宣肺利咽;茯苓健脾利濕。
 清咽活瘀湯:全瓜蔞24g,海浮石12g,蘇子10g,大黃10g,桃仁10g,桔梗10g,敗醬草30g,蟬蛻6g,甘草6g.
 啟膈散 丹參20g,郁金12g,沙參12g,貝母12g,砂仁6g,荷葉6g,云苓6g,甘草5g,桔梗4g,玄參15g。
外治:以局部治療為主,含漱,含服,外涂碘甘油萎縮性咽炎,減輕干燥感。維生素A.B,E.促進粘膜生長。
小結
虛火喉痹是肺腎陰虛,虛火上炎的咽喉疾病,相當于慢性咽炎,證見于咽部粘膜暗紅色充血,a.a擴張,咽后壁淋巴濾泡增生,甚干燥,萎縮。本病程長,本病反復發作,難以根治,要注意鍛煉身體,可參考下列因素對癥治療。比如體弱,常受粉塵濁氣刺激,嗜食辛辣等。配合飲食治療,方能取得良好療效。

 



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