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咽喉科概述

咽喉科概述

 

古人謂:“人之一身,百癥皆可致危,獨咽喉之癥,為危中之危,不煩黍間斃可位俟,雖近良醫之門,旋發旋治,猶恨晚矣。”所以,古人保護咽喉,像保護其它器官一樣,尤為重視。咽喉,位居方寸之地,是生命活動中的一個要沖,既是飲食氣息出入之門戶,又是賊邪入內之關。若是咽喉失和,以致諸病叢生,危害極大。咽喉疾病多屬急性熱病范疇,起病急,發展迅速,故有“走馬觀喉風”一說。臨床診治,生死易如反掌,成敗決于頃刻,不可不慎!
中醫咽喉的概念與西醫的咽喉定義不同。現代醫學認為,咽是個上寬下窄的腔隙,是連接口腔到食管,鼻腔到喉腔的共同通道,是消化道和呼吸道相交叉的部分。以軟腭和會厭上緣為界限,可分為口咽、鼻咽、喉咽三部分。口咽是位于軟腭平面以下和會厭上緣平面以上的咽腔,鼻咽是位于中顱窩的底部,鼻腔后方及軟腭之上,喉咽的上界為會厭上緣平面,下界為環狀軟骨下緣平面。但在臨床上一般所說的咽部,單指口咽部,而喉部是指喉咽部。中醫認為咽喉是司飲食、行呼吸、發聲音的器官,上連口腔,下通肺胃,又是經脈循行的要沖。咽位置在后,接于食道,直貫胃腑,為胃之系;喉在前,連于氣道,通于肺臟,為肺之系。古代醫家對于咽喉各部分功用的論述有很多,如“咽喉者,水谷之道,喉嚨者,氣之所以上下者也……”另外,還有關于懸壅垂、會厭、及頏顙等的論述,頏顙即鼻咽部。另外,古人對咽喉的大小、長度、重量也有一定的認識,如:“咽喉并行,均長一尺六寸,咽重六兩,喉凡七節,重十二兩。”雖不十分準確,但與現代解剖學上所記載的基本接近。歷代醫家對咽喉的定義很不明確,有的以咽包括了現今的口咽與喉咽,有的把咽、喉統稱為喉,但在給疾病的命名上,多用“喉”概括咽喉和喉嚨這兩個喉的意思,所以,在以后所學的各篇中,可以發現,病名中沒有“咽”這個名詞。
一、咽喉與臟腑經絡的關系
(一)與臟腑的關系
咽喉雖居方寸之地,卻位在五臟之上,內連臟腑,為飲食氣息出入之門戶,后天營養精微傳輸之通道,故與臟腑關系密切。咽喉發病,每多伴有臟腑之證候,同樣,五臟六腑之病變,也多引起咽喉為患。它們在生理上相互關聯,病理上相互影響。根據文獻記載和臨床體會,咽喉與肺、脾、胃、肝、腎的關系更為密切。
 肺 肺主氣,上接于喉,開竅于鼻,三者密切協調,共同維持人體正常的呼吸活動。肺主呼吸之功,取決于喉關的通暢與否,通暢則和,失暢則病。而喉嚨的正常發音,又有賴于肺氣的清宣,二者互相依賴。若喉關失暢,則氣息出入受阻,必然影響肺之正常功能,而出現咳喘,呼吸困難,甚至窒息等,若肺氣虛弱或肺經熱盛等原因,又能影響咽喉的功能,出現聲音嘶啞、疼痛等癥狀,故前人把二者的關系歸納為“咽喉為聲音之器,肺為聲音之戶”。
 胃 咽為飲食出入之道,歸胃所主,胃為納食之腑,咽為納食之關,關系密切,《重樓玉鑰》云:“咽者,咽也,主通利水谷,為胃之系,乃胃氣之通道也。”說明胃之受納,必賴咽關之通暢,若咽喉失和,必會影響胃的正常受納,出現饑餓而不能食的局面,同樣,因胃功能失常累及咽喉者也很多,如胃熱熾盛,上灼咽喉,而致咽喉紅腫疼痛等,臨床上所見的咽喉病癥,多因胃熱引起。
 脾為陰土,胃為陽土,脾為濕土,胃為燥土,為倉廩之官,后天之本。正因為脾胃之間的一陰一陽,一運一納,一出一入,相輔相成,才能發生受納水谷,攝取精微,益氣生血,滋養臟腑百脈的作用。 咽喉也不例外。胃納脾運,必須先由咽而入,而咽的滋養又必須依賴于脾胃的腐熟水谷和輸布精微。在臨床上,,脾胃的病理變化容易引起咽喉失和,出現一系列癥狀,以實熱證為多,也有因脾虛生濕引起的,故《諸病源候論》說:“喉嚨者,脾胃之候也”一說。
 腎 《素問•上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”腎臟一方面儲藏五臟六腑之精氣,一方面又應五臟六腑的需要將精氣輸出,以維持正常生理功能。因此,腎臟功能正常,咽喉得到濡養而健旺,就不易為邪毒侵犯或滯留,若腎精氣虧損,或為腎陰虛,虛火上炎;或為腎陽虛,虛陽上越,都可傷及咽喉而為病。
 肝 足厥陰肝經,循咽喉之后上入頏顙,肝之經氣直達咽喉,故臨床上,常見肝氣郁結,疏泄失常,上迫咽喉,或肝郁化火,氣血凝滯于咽喉。
(二)、與經絡的關系
咽喉是經脈循行交會之處,在十二經脈中,除手厥陰心包經和足太陽膀胱經間接通于咽喉外,其余經脈直接通達。另外,任沖二脈也循喉嚨,絡于口唇。
二、咽喉病的病因病理概述
上一節講討論咽喉之常,以闡明生理之功用,本章論述咽喉之變,以辨別病理之因。咽喉病的發生,內因多為肺、胃、脾、腎等功能失常,外因多為風、熱、濕、疫等邪乘機侵犯,產生不同的癥候,其表現多為因火熱上炎引起,故有“咽喉諸病皆屬于火”之說。火有虛實的不同。下面簡述一下。
1、邪毒侵襲:咽喉為肺胃的門戶,又是外邪入侵之路,邪毒自口鼻、咽喉而入,內傳肺胃,邪熱蘊蒸,復客咽喉;又因肺上連咽喉,外合皮毛,邪若從皮毛而入,必內應于肺,也循經上客咽喉。外邪為患,多為風邪為先導,經云:“風者,百病之始也。”風邪傷人,每多兼挾。在咽喉病中,常見的有挾熱和挾寒及挾疫疬之邪三種類型,尤以風熱為多。風熱邪毒侵犯咽喉,內犯于肺,肺失清肅,熱邪循經上犯咽喉,阻滯脈絡,出現咽喉紅腫疼痛,聲音嘶啞等癥。若風寒犯肺,肺失宣降, 邪結聚于咽,以致于喉竅不利,出現咽喉淡紅、微腫,微疼,聲嘶等證。因風邪挾疫疬之邪而病的比較少見,如白喉等病。
2、脾胃熱盛:脾胃蘊熱的原因有二:一為飲食不節,過食辛熱炙搏之物,或因吸煙飲酒過度,或飲食過飽,積滯化熱,以致熱蘊脾胃;另一原因,因邪熱壅盛,由表及里,由肺及胃,而致脾胃熱盛,故出現咽喉紅腫疼痛劇烈,并出現胃腑熱盛的證候,如高熱,頭脹痛,腹脹,痰聲漉漉,大便秘結,舌紅絳,脈洪數等證。若火毒壅盛,造成氣滯血瘀,局部腫脹,灼傷肌膜,腐肉為膿而成癰腫之癥。
3、肺臟虛損:分為肺陰不足和肺氣虛損兩種。因素體虛弱,或久病遷延,或高燒、或用嗓過度,或治療不當,過用苦寒等原因,引起肺陰不足,陰津乏竭,無以上承,咽喉失養,而出現咽喉部癥狀,又肺為嬌臟,喜潤惡燥,陰虛則內熱易生,虛熱復灼傷肺陰,以致肺愈虛的惡性循環,終成陰虛肺燥之證。表現為咽喉干癢,午后加重,講話乏力,不能持久,或聲嘶。肺氣虛損,則氣化功能失常,咽喉失于精氣的輸布,影響正常的功用,易受外邪侵襲,也易為邪毒滯留,可見咽喉淡紅,咽部不適,講話音低,氣短懶言,自汗,乏力等氣虛體征。
4、腎臟虧損:因素體腎陰不足,或久病不愈,日久歸腎而導致腎臟虧損,或溫熱病后期,熱灼陰液,陰液不足,或房勞不節、熬夜等原因造成,腎之陰津不足,無以上注咽喉,咽喉失養而失去沖和之性,使抗病能力減弱,而易受外邪侵襲;另一方面,腎陰虧虛,水不制火,相火無制,虛火上炎,客于咽喉,出現咽喉微紅微腫,異物感,或伴聲嘶,腰膝酸軟,頭暈目眩,耳鳴,盜汗等證。
5、肝氣郁結:若因為情志不舒,肝失疏泄條達之職,而致氣滯痰凝,壅滯咽喉,出現咽中似有異物梗塞之狀,如梅核氣。若肝郁而化火,火熱上炎,出現咽喉紅腫疼痛,咽部潰爛等證,若久郁,阻滯氣血經絡,或挾痰熱之邪,以致氣滯血瘀痰凝,而成腫瘤,如聲帶小結或喉癌。
三、咽喉病的辯證要點
咽喉病的辯證,與其它各科一樣,要運用望、聞、問、切四診合參,診察疾病,全面系統的掌握病情,樹立整體觀念,將全身和局部證候結合起來,運用八綱辯證,臟腑辯證和氣血津液辯證的綜合辯證方法進行。本章只論述幾個主要癥狀。
(一)、辯紅腫疼痛
1、病初起:首辨寒熱。咽喉粘膜充血,腫脹明顯,疼痛劇烈,為風熱外侵之證。若充血不明顯,輕度腫脹,咽喉微痛,為風寒束表之證。
3、咽喉微痛已久,時輕時重,咽喉微紅腫,朝輕暮重,多為肺腎陰虛,陰液不足,虛火上炎于咽喉的陰虛火旺證,如有咽喉干癢,咳嗽,講話久則乏力,多為肺津耗傷,陰虛肺燥之證。
2、咽喉疼痛劇烈,不敢吞咽,且發病迅速,證見咽喉部粘膜深紅色充血,懸雍垂、腭弓、側索彌漫性充血水腫,多為肺胃熱盛,火熱上攻咽喉的實熱證。
4、疼痛于午后較重,多為陰虛火旺之癥,如于午前較重,多為陽虛氣虛之證。
5、如粘膜水腫日久,色淡,無明顯充血,多為痰濕阻滯引起。如腫脹色暗紅,多屬氣血瘀滯。
總之,,要辨紅、腫、痛三者的關系,虛證的三癥均不明顯,風熱表證較重,里熱證最重。
(二)辨腐爛
1、咽喉瘡面腐爛,以分散淺表者熱毒較輕,成片或凹陷者熱毒壅盛。腐爛表面的偽膜,以松厚而易于拭去者為輕,不易剝去者為重。
2、腐爛初起,分散表淺,周圍色紅,多為風熱邪毒侵犯,肺經熱盛,腐爛肌膜,熱毒尚未深入。
3、腐爛成大片,或腐爛洼陷,周圍紅腫,疼痛劇烈,是脾胃熱毒壅盛,火毒蒸灼肌膜的實熱證。
4、腐爛淺表分散,周圍粘膜無明顯充血,不痛或飲食刺激時疼痛,反復發作,多屬心脾火旺,虛火上炎之證,(口瘡)若腐爛洼陷,表面污穢,久不愈合者,多為腎陽虧損,或氣血不足,邪毒內陷之證。
5、腐爛日久,凹凸不平,邊緣參差不齊,咽干癢咳,是肺腎陰虛,肺燥津虧的喉癬。
(三)、辨膿液 主辨成膿與否及膿液的性質
1、首先分清是否成膿。若咽喉部粘膜充血明顯,呈鮮紅色或深紅色,咽喉刺痛,局部腫脹高突,界限明顯,按之堅硬者,為正在釀膿;按柔軟,凹陷,有波動感者,多已成膿;若其色淺淡,腫脹不明顯,邊界不清,疼痛不甚者,多為無膿之象。
2、膿液稠黃而無惡臭者,屬實熱,預后較好,若稠黃且量多,多為濕熱之證。
3、膿液清稀者,多屬正不勝邪的虛證,若膿稀色污濁有腥臭,久不愈合者,為脾虛邪毒內陷之證,預后較差;若清稀而量多,反復發作,為脾虛濕盛。
(四)、辨聲音 必須結合咽喉部的局部檢查。
1、聲嘶初起,咽部粘膜及聲帶紅腫,多為風熱,若淡紅或不紅為風寒之證。(急喉喑)
2、語言不清,說話含糊,新病并伴有咽喉部紅腫疼痛,吞咽困難者多為火熱邪毒壅盛,日久則多考慮咽喉部腫瘤。(急喉風、喉癰、喉癌)
3、音啞聲嘶日久,咽干不喜飲,干咳,多為肺腎陰虛,陰精虧損,虛火上炎之證。(慢喉喑)
4、語音低微,但不嘶啞,氣短乏力,咽喉色淡,聲帶閉合欠佳,多為肺脾氣虛之癥。(慢喉喑)
5、咽喉紅腫,語言難出,呼吸氣粗,為熱毒壅盛,痰涎阻塞氣道的危重之證。(喉風)
6、妊娠后期,出現聲嘶,為子喑。
7、突然失音,或講話“噓噓”,不聞語音,哭笑聲如常,咳嗽正常,咽無紅腫疼痛,多為七情所傷,肝氣郁結,氣機不調,脈絡痹阻之證。
(五)、辯氣味 從異常氣味,診辨咽喉病的性質和發生的原因。
1、新病,口有臭氣,多為胃腑實熱。
2、虛證咽喉病,多無臭氣,若有也輕微,如口腔潰瘍長期不愈。
3、久病而口臭明顯者,多因病久,肺腎虧耗,邪毒損傷肌膜或腫瘤潰爛的重證。
(六)、辨 欣癢梗阻,即咽部的感覺
干、欣、癢是咽喉病的常見癥狀,有虛實之分。實證多為風熱,肺熱,虛證多為陰虛。
•咽干欣灼熱明顯,檢查見咽喉粘膜紅腫──肺經熱盛,傷津之實證
•干欣而癢,疼痛不明顯,為風熱外侵,肺經有熱之實證。
•咽干而不欣,只是咽干,咽部潮紅,微痛不適,為陰液不足之虛證。
•咽干而欣,或為陰虛火旺,虛火上炎,或為余熱未清的虛證。
•咽干而癢,咳嗽無痰,咽喉暗紅,陰虛內熱,陰津虧耗,發生陰虛肺燥之證。
•咽干而不喜飲──陽虛氣虛引起。
•咽干欲飲但飲不多,飲不解渴──陰虛之證。
•咽干喜飲──邪熱傷津。
•梗阻感─ 伴吞咽不利,咽喉輕度紅腫疼痛,為咽喉病初起肺胃熱盛。
──局部高突,吞咽難下,為毒灼肌膜,腐肉為膿。
──吞咽如常,清嗓,痰不易咳出,咽喉淡紅,為肺腎陰虛,虛火上炎。
──似有物,咯吐不出,不礙飲食,情緒波動時加 重,檢查見咽喉無異常,為肝氣郁結,氣痰交阻之癥。
──飲食難下,檢查見腫物,為痰濁結聚,氣血凝 結引起的腫瘤。
(七)、辨危候
如呼吸困難,只出不入;湯水難下;膿色臭穢,污穢者;白膜密布,腐爛較深;全身見神志不清,高熱寒戰,牙關緊閉,汗出如豆,痰鳴漉漉,鼻翼扇動,口唇青紫等。
四、咽喉病的治療概要
咽喉病內服藥的治療原則很多,根據病證的性質和病情的不同,采取不同的藥物。歸納如下。
(一)、內治法
1、疏風清熱:咽喉病初起,外邪侵犯,邪在肌表,尚未傳里,多用此法則。外邪侵犯有風熱、風寒的不同,故亦有不同的治療原則。風熱邪毒侵犯,肺經有熱,證見咽喉紅腫疼痛,灼熱感,兼有發熱惡風,頭痛,咳嗽,脈浮數等,宜用辛涼解表法,方劑如疏風清熱湯,銀翹散,以疏風清熱,使邪從表解。藥物如蟬衣,薄荷,桑葉,杭菊,牛蒡子,連翹,蔓荊子等。若為風寒之邪侵襲,邪束肺衛,癥見咽喉淡紅,微腫或不腫,微痛,哽哽不利,兼發熱惡寒,頭痛,無汗,肢體酸痛,脈浮緩等,治宜辛溫解表,方如六味湯,桂枝湯加葛根,羌活以疏散風寒,透表散邪,藥如荊芥,紫蘇,羌活,桂枝,蔥白等。
2、清熱解毒:用于邪熱壅盛,由表及里,或肺胃熱盛,熱困于內,上攻咽喉的病證。癥見咽喉紅腫疼痛較劇,高熱頭痛,口渴,舌紅苔黃,脈數有力。方劑如黃連解毒湯,普濟消毒飲,以清熱解毒,瀉火消腫,藥如黃芩,黃連,黃柏,梔子,玄參,苦參,連翹,紫花地丁等。若有腐膜,可加馬勃,白蘞以除腐;如咳嗽有痰,可用射干,魚腥草以化痰。另外,應根據熱毒壅盛的程度而靈活運用。若病初起,邪尚在表,但熱毒壅盛,應配合辛涼解表法,如高熱不退,煩躁,神昏譫語,舌質紅絳,為熱入營血,治宜清熱涼血,瀉火解毒,可用犀角地黃湯,藥如水牛角,丹皮,生地,紅花,紫草等。凡熱毒壅盛,患部腫痛必劇,熱毒減輕,則紅腫疼痛隨之減輕。故清熱解毒又為消腫止痛的一種方法。
3、利膈通便:本法主要是攻下腸胃積滯,蕩滌實熱,使困結于里的實熱,隨瀉下而清。故常用于胃腑熱盛,熱邪內困,咽喉紅腫疼痛較劇,身壯熱,大便秘結,舌質紅,苔黃厚之病癥。“咽喉諸癥皆屬于火”,火有虛實之分,本法多用于實證的咽喉病,對于病初起者,若熱毒壅盛,上灼于咽喉,雖有表證,亦可用此法,將上炎之熱從下而瀉,所謂“釜底抽薪”法。咽喉病所用的瀉下法有攻下法和潤下法。體質壯實,胃腸積熱,壅盛于里,大便秘結,火熱上沖,宜用攻下法。方如大承氣湯,藥如大黃,芒硝,番瀉葉等;若體質素虛,熱邪內困,宜用潤下法。方如麻子仁,郁李仁等。
4、散瘀排膿:主要用活血散瘀,托里排膿的藥物,對釀膿成癰者,促其潰散。對于已成膿者,促其穿破排膿,因而常用于熱毒壅盛,氣血瘀滯,肌膜灼腐引起的喉癰。對于正在釀膿成癰的,宜配合清熱解毒藥,活血散瘀,清熱消散,用五味消毒飲加川芎、丹參、澤蘭;對已成膿的,治宜清熱解毒,活血排膿,消腫散結,方劑如仙方活命飲,藥如山甲、皂刺,白芷、歸尾、白蘞、青皮、丹參、紅花、桔梗等;潰破后膿未清的,宜配合清熱利濕藥;潰后流膿久不愈合的,一方面要減少排膿藥,另一方面要配合補益氣血藥,如托里消毒散。
5、滋陰養液:用滋養陰液的藥物,養腎陰潤肺津,以降上炎咽喉的虛火。對于腎陰虛,虛火上炎,癥見咽喉淡紅,微痛微腫,晨輕暮重,講話時覺疼澀,或兼腰酸耳鳴,怔忡等陰虛之證,宜滋養腎陰,潛降虛火,方如知柏地黃丸 ,大補陰丸。藥如女貞子、旱蓮草、龜板、山萸肉,知母等,如肺津耗傷,陰虛肺燥,癥見咽喉干欣不適,微痛,癢咳,咽干飲不解渴,咳嗽痰稠,乏力,講話費力等證,治宜滋養肺陰,生津潤燥。方如甘露飲,養陰清肺湯等。藥用二冬、玉竹、沙參、石斛、蘆根、天花粉等。
6、化痰利咽:咽喉諸癥多為火熱上炎,煉津成痰,即使是虛火久煎,津虧亦成痰濁,痰濁結聚于咽喉,阻遏氣機,故痰濁是咽喉諸病病理變化之果,又可成為咽喉諸病的病因。故本法是治療咽喉病的基本治法,多與其它治法配用。痰濁結聚常見之證是痰多黃稠,咳嗽,咽喉紅腫,呼吸氣促,甚至喉中有痰鳴音,宜用性味寒涼的化痰藥物,清熱化痰,方如溫膽湯,用瓜蔞、貝母、竹茹、葶藶子、射干、前胡等藥物。如咳嗽痰多粘白,咽喉腫脹色淡,多屬寒痰,宜用辛溫燥濕化痰藥如半夏、陳皮、皂角、天南星等。若見痰鳴氣促的重證,宜用礞石、膽星、竹瀝、天竹黃等,或配用探吐法。
7、解郁散結:咽喉疾病,由于七情傷肝,肝氣郁滯,上逆結于咽喉,氣滯則痰凝,痰氣交阻于咽喉,癥見喉中如有物梗阻,吐之不出,吞之不下,飲食無妨礙,癥狀隨情志波動而加重,檢查咽喉未見異常,治宜疏肝解郁,行氣導滯,散結除痰,方如半夏厚樸湯,用青皮、香附、郁金、佛手、厚樸。若氣血與痰火凝聚,久則結成癌瘤,治宜疏肝解郁,行氣散結消塊。可用丹梔逍遙散。
8、溫陽補氣:陽氣虛而致咽喉病,包括腎陽虛與肺氣虛。腎陽虛,可見咽痛不適,吞咽有阻礙感,咽喉不紅不腫,癥狀多在上午明顯,可伴面色恍白,唇淡不渴,手足冷,便溏等證,治宜溫補腎陽,方劑如附桂八味丸或右歸丸,用補骨脂、熟附子、肉桂、淫羊霍、肉蓯蓉等。肺氣虛,可見咽喉淡白,聲音低弱,聲嘶,并有食少困倦,少氣懶言,動則氣喘,咳嗽痰稀,自汗等,治宜升陽益氣,方用補中益氣湯、保元湯。藥如黃芪、黨參、白術、大棗等。
(二)、外治法
咽喉病發病迅速,易出危候,故內外治法宜配合運用,外治法能使藥物直接迅速的作用于局部。
1、吹藥:使藥物直接吹于咽喉部。
2、含咽:長時間浸潤。
3、含漱:清潔局部。
4、蒸氣吸入:加熱與不加熱二種。
5、探吐:少用。
6、煙熏:用于牙關緊閉的實證。
7、刺破排膿:對于成膿的喉癰,用三棱針,在膿腫最高處,輕輕破開排膿,注意不要過深,以免傷及肌肉。
8、敷烙法:用藥物貼于面頰,頸的患部,或循經取穴,以達治療目的。
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