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乳蛾教案

乳 蛾
• 病案舉例
• 定義
• 診斷依據
• 病因病機
• 辯證治療
手術
• 預防調護
• 預后轉歸
一、病例
• 咽部疼痛3天,吞咽時疼痛加劇,發燒,體溫38.7度,大便秘結,小便黃,口干喜飲,咳嗽痰黃,口臭,舌紅苔黃,脈弦。
二、定義:
• 乳蛾是對發生在喉核上的疾病的稱呼,膿點小者形如乳頭,大者狀如蠶蛾,故以乳蛾稱之。喉核即正常的腭扁桃體,以咽痛或異物感,喉核紅腫,表面附有黃白色膿點為主要特征的咽部疾病。類似西醫的急慢性扁桃體炎。
區分咽扁桃體、舌扁桃體、腭扁桃體。 咽扁桃體位于鼻咽頂與鼻咽后壁之交接處,又名腺樣體,在小兒,若腫大可引起打鼾,甚至嚴重者出現典型的腺樣體面容。長期張口呼吸,影響面骨發育,牙齒外突,不齊,唇厚,上唇上翹,下唇懸掛,外眥下拉,鼻唇溝淺平,精神萎靡,面部呆板愚鈍。舌扁桃體是位于舌根部輪廓乳頭與會厭之間的淋巴組織,正常時呈扁平盤狀或橢圓形隆起,大小可因人而異。腫大可引起咽部異物感。腭扁桃體位于前后弓之間。
• 喉核為解剖部位,乳蛾為疾病的名稱。
三、診斷依據:
急性者
1、癥狀:起病急,病程短,發展迅速,病勢兇猛,咽喉疼痛,吞咽困難,始發于一側,漸漸涉及對側,吞咽或咳嗽時加重,疼痛常常放射致耳部及頭面部,口臭,流涎。
2、檢查:扁桃體充血腫脹,隱窩口可有黃白色膿點或白膜。
慢性者
l、一年四季均可發病,有受涼、疲勞、外感或咽痛反復發作史。
2、發病緩慢,病勢較緩。纏綿難愈,且反復發作。近期根治不愈,難求速愈。
3、局部多無明顯自覺癥狀。有時咽干癢,異物感,灼熱感等,也可引起刺激性咳嗽。
4、檢查:扁桃體及舌腭弓慢性充血,扁桃體表面不平,與前后弓粘連,有瘢痕或黃白色膿點,或粘膜下黃白色斑點,下頜L腫大,有壓痛。
5、扁桃體過度肥大,在兒童可妨礙呼吸,吞咽和共鳴功能, 若同時伴有腺樣體肥大,則出現鼻塞,打鼾。
6、口臭,多系炎癥持續或隱窩內潴留腐敗物所致。
扁桃體分度
 0度,在兩腭弓內,看不見;
 Ⅰ度,超過舌腭弓,但不超過咽腭弓,
 Ⅱ度,遮蓋咽腭弓;
 Ⅲ度,超過咽腭弓,突向咽中線。
鑒別診斷
• 喉痹:癥狀相似,但發病部位不同。喉痹發病部位主要是口咽、鼻咽部粘膜充血腫脹,腭弓及垂壅垂紅腫,咽后壁淋巴濾泡增生,咽側索亦可紅腫,下頜角淋巴結腫大,壓痛。但是,扁桃體無充血紅腫。“凡紅腫無形為痹,有形為蛾”
• 奮森氏咽喉炎:又稱潰瘍膜性咽峽炎,為奮森氏螺旋體及梭形桿菌感染。癥狀為咽痛,發熱一般不高,扁桃體、腭弓、軟腭及牙齦等處有黃白色或白色偽膜,易擦去,其下粘膜為潰瘍創面,常發生在一側,口內有特殊臭氣。對青霉素敏感。
四、西醫病因
急性扁桃體炎為腭扁體的急性非特異性炎癥,多為乙型溶血性鏈球菌感染所致,也有病毒和細菌合而為病的。正常人的腭扁桃體隱窩及咽部,也存在著這些病原體,在機體抵抗力正常時,不發病,當某些原因如:受冷、潮濕、勞累或上呼吸道有慢性炎癥時,這些病原體大量繁殖,外界病原體又乘虛而入,引發此病。傳染途徑為飛沫或直接接觸傳染。
• 分急性卡他性及急性化膿性扁桃體炎。
急性卡他性扁桃體炎:病毒所致,病變較輕,炎癥僅局限于扁桃體表面粘膜,一般不侵犯扁桃體隱窩及扁桃體實質。癥狀似急性咽炎,如咽痛、低熱等全身癥狀,病程約3-5天。檢查:咽部粘膜充血,扁桃體及舌腭弓粘膜充血,扁桃體實質無腫大,隱窩口無滲出物。強調:檢查僅局限于粘膜,而為低熱。
2、 急性化膿性扁桃體炎:以乙性溶血性鏈球菌感染為主。表現較重。炎癥起于隱窩,繼而進入實質引起扁桃體腫脹。隱窩口則充滿了由脫落上皮、細菌及膿細胞等組成的滲出物。癥狀除咽部劇烈疼痛,吞咽時尤甚外,甚者可放射致耳部,還有高熱、惡寒,全身倦怠,下頜角淋巴結腫大、壓痛。檢查:扁桃體顯著脹大、充血,在隱窩處可見黃白色的小膿點。膿點多者可連成白膜,但白膜不超過扁桃體實質。化驗檢查,如細菌感染,WBC計數增多,可達10000~12000/mm3,如單為病毒感染,則WBC可正常或減少,高熱期可有一時性旦白尿。強調:扁桃體明顯腫大,并有滲出物,癥狀亦重。
• 慢性化膿性扁桃體炎多因急性扁桃體炎反復發作或因隱窩引流不暢,窩內細菌滋生繁殖而演變為慢性炎癥。鼻及鼻竇的感染也可伴發本病。
五、中醫病因病機
從內因外因兩個角度討論,急性者外因多為風熱邪毒侵襲,內因則為肺胃熱盛,內毒外邪相和,搏結于喉核而發病。因臟腑虛損,虛火上炎所致。慢性者病因多因風熱乳蛾治療不徹底,或溫熱病后余邪未清而引發。臟腑虛損以肺陰虛、腎陰虛為主。
◉風熱外襲,肺經有熱
◉邪熱傳里,肺胃熱盛
◉肺腎陰虛,虛火上炎
◉脾胃虛弱,喉核失養
◉痰瘀互結,凝聚喉核
急性乳蛾火毒為患居多,故清熱解毒為治療基本法則。然邪有內外之辯,證有表里兼挾之異,故隨證立法,對證立藥,方能取效。如風熱為患,治以辛涼解表為主,佐以清熱利咽;若表里合邪,當表里雙解,如風熱偏重,治以辛涼解表為主,以疏散風熱之邪,佐以清熱解毒之品以清泄里熱;若積熱與風熱并重,則宜表里兩清并重。
1、風熱外襲,肺經有熱
“風邪上受,首先犯肺”,肺指肺系,包括口鼻、咽喉、皮毛,咽喉為肺胃之門戶,又是外邪入侵之路,口鼻內連咽喉,若邪從口鼻而入,咽喉則首當其沖,邪客咽喉,內傳肺胃,且肺熱蘊蒸,二熱相和,上攻咽喉;又肺合皮毛主衛外,若邪從皮毛而入必內應于肺,循經上攻咽喉,以致脈絡痹阻,肌膜受灼,喉核紅腫脹痛而為病。
• 癥狀:咽部疼痛逐漸加劇,吞咽不便,當吞咽或咳嗽時疼痛加劇,干燥灼熱感,檢查:咽部粘膜和懸壅垂紅腫,扁桃體充血明顯。全身可見輕度發熱惡寒,頭痛鼻塞,體倦,咳嗽有痰,舌尖紅,苔薄白,脈浮數等。
• 立法:疏風清熱,消腫利咽
• 疏風清熱湯加減
選用疏風清熱湯加減。本癥為風熱之邪侵犯咽喉,內應于肺。故應疏風清熱,使邪從表解,清泄邪熱以清除內蘊之毒,再加上宣肺利咽,直達病所。方藥如下:荊芥、防風祛其在表之邪,雙花、連翹、黃芩、赤芍性寒涼,清其邪熱,以解內毒,清熱瀉火,涼血解毒,玄參、浙貝、花粉、桑皮清肺化痰,牛蒡子、甘草、桔梗散結解毒,清利咽喉。也可用銀翹散加山豆根、板蘭根、土牛膝,文獻報道,用此方治療,多在6天內治愈。
選用疏風清熱湯加減。本癥為風熱之邪侵犯咽喉,內應于肺。故應疏風清熱,使邪從表解,清泄邪熱以清除內蘊之毒,再加上宣肺利咽,直達病所。方藥如下:荊芥、防風祛其在表之邪,雙花、連翹、黃芩、赤芍性寒涼,清其邪熱,以解內毒,清熱瀉火,涼血解毒,玄參、浙貝、花粉、桑皮清肺化痰,牛蒡子、甘草、桔梗散結解毒,清利咽喉。也可用銀翹散加山豆根、板蘭根、土牛膝,文獻報道,用此方治療,多在6天內治愈。
附1:清咽透表湯 (程爵堂祖傳)
適于一切急性喉病而伴發熱,微惡風寒,頭痛,自汗或無汗,鼻塞,證屬風熱者,一般可守原方即可。
方藥:荊芥9克,薄荷9克,連翹9克,雙花15-30克,山豆根9克,浙貝9克,生石膏15-30克,牛蒡子8克,桔梗6克,甘草6克,硼砂1.5克(開水沖)
立法:辛涼透表,清熱利咽
加減:
•熱毒積盛,加大青葉9克,板蘭根15克,重用雙花,石膏。
• 兼肺胃積盛者,加黃芩9克,桑皮9克。
• 口渴唇干者,加鮮石斛30克,鮮蘆根30克。
• 頭痛劇烈,加杭菊花9克,香白芷6克。
• 咳嗽明顯,加前胡9克,桑皮9克,杏仁9克。
• 鼻塞甚,加魚腥草15-30克,重用山豆根。
• 咽紅化膿,加皂刺6-9克,穿山甲6-9克,桑皮9克,重用桔梗。
• 便秘明顯者,加生大黃6-9克,小便短赤者,加木通6克。
• 音啞,加木蝴蝶9克,蟬衣6-9克。
附2: 急診室經驗方
適用于外感高熱,病程少于四天者。薄荷6克(后下),芥穗5克,雙花10克,連翹15克,杏仁10克,生石膏10克,前胡10克,黃芩10克,竹葉10克,柴胡10克,板蘭根10-30克,生甘草10克。
• 中成藥:銀翹解毒散、熱炎寧沖劑、羚羊清肺丸等
2、邪熱傳里,肺胃熱盛
肺胃素有蘊熱,復感風邪所誘發,風熱相搏,客于咽喉,成表里俱熱之癥,但表熱與里熱輕重可不同。此型較重,發病之人多喜辛辣厚味,或飲食過飽,積滯化熱,以致熱毒漸生,蘊積肺胃,此時復感外邪,內外相合,熱毒上攻咽喉,灼腐肌膜,引起咽喉紅腫疼痛,火毒腐肉為膿,故喉核上出現白色膿點。強調,此型除外因仍是風熱邪氣外,內因是肺胃熱盛,突出胃及肺,故出現胃腑實熱證,及肺熱證的表現,不單純是肺熱證。
• 癥狀:咽喉劇痛,可連及耳根及頜下,吞咽時疼痛加重,口角流涎,言語不清,下頜角淋巴腫痛。檢查:扁桃體紅腫,其色深紅,表面有白色膿點或有偽膜,懸壅垂、舌腭弓、咽腭弓粘膜充血明顯,頜下淋巴腫大,壓痛陽性。全身可見高熱,口渴引飲,咳嗽痰稠黃,口臭,腹脹,大便秘結,小便短黃,脈洪大而數,舌紅苔黃厚等胃腑實熱證。
• 立法:清熱解毒,消腫利咽
• 清咽利膈湯加減
選用清咽利膈湯加減,是《經驗喉科紫珍集》中的方子。方藥有十四味,荊芥、防風、薄荷疏表散邪毒,雙花、連翹、黃芩、黃連、梔子瀉火解毒,桔梗、玄參緩急利咽,生大黃、玄明粉通腑泄熱,使熱從下而泄。清咽利膈,重在利膈。重有通腑瀉熱的大黃、玄明粉。總之,清咽利膈湯,諸藥配伍,達到清上瀉下,解毒疏里,通腑瀉熱之目的。臨床上應依病情之表里輕重,靈活運用,有所側重。
加減:
 頜下淋巴結腫大,咳嗽痰黃,加射干、瓜蔞、貝母以清熱化痰而散結;射干,性苦寒,《本草綱目》:射干能降火,故為古方治喉痹咽痛之要藥。清熱解毒利咽,化痰散結,可單用,搗爛含服。
 持續高熱,加生石膏、天竺黃以清熱瀉火,除痰利咽;
 白膿點或白膜,加馬勃,祛腐解毒,劑量要輕。
 大黃在熱性病中常用,它有幾種劑型:生大黃瀉下利強,主治實熱便秘;酒大黃清上焦血分熱毒,用于目赤咽腫,齒齦腫痛;熟大黃瀉下力緩,瀉火解毒,用于火毒瘡瘍;大黃炭涼血止血化瘀,用于血熱有瘀出血,用于瀉下,不易久煎,要注明后下。熱性病人用大黃后往往很快退熱,全身情況好轉,是因為大黃本身的抗菌作用,加上其它的清熱解毒藥合用,抗菌消炎作用加強,另一方面,因為高熱時,消化液分泌減少,腸蠕動和吸收都差,便秘導致腸內發酵,腐敗產物吸收中毒,往往給中樞神經系統以不良影響,從而病情加重,大黃用后一瀉之下,消除上述損傷,改善機能狀態,最終熱退神安。乳婦禁用,以免乳嬰腹瀉。少量大黃可以健脾,收斂止瀉,劑量少于3克,大量始能導瀉,大于6克。
其它常用方劑,如五味消毒飲、普濟消毒飲、魚腥草湯等治療,若熱盛傷陰,則用養陰清肺湯。
※新定三黃涼膈散,是程爵棠經驗方,為黃連解毒湯加味而成。主治各種急性咽痛,口腔痛,證見大便秘結者,屬肺胃實熱證者。黃芩9克、黃連6克、大黃6-15克、梔子9-15克、雙花15-30克、生石膏15-30克、大青葉9-15克、連翹9克、川貝9克、玄參9克、芒硝6-9克、薄荷6克(后下)、桔梗6克、生草6克。
加減:
 熱毒熾盛,加羚羊角(先煎兌服)1.5克、土牛膝9克。
 咳嗽痰多而稠黃,加夏枯草9克、天竺黃9克(清熱化痰,清心定驚)、白茯苓15克。小便短赤,加木通6克、生地9克、淡竹葉9克。(導赤散)
 口渴,加麥冬9克、花粉9克、蘆根9克。大便正常,去芒硝,大黃改3克。
 嘔吐者,加竹茹,姜半夏、生姜。
若大便通后,改清咽消腫湯,為程爵棠自訂,可治一切急性喉病,舌紅苔黃厚膩,脈弦數。方藥:黃芩9克、黃連6克、大青葉9克、山豆根9-15克、板蘭根15克、雙花15-30克、土牛膝15-30克、生石膏15-30克、玄參9克、浙貝9克、桔梗6克、薄荷(后下)6-9克。功效,清熱解毒,消腫利咽。
加減:
 兼風熱表證,去黃連、大青葉,加荊芥9克、桑葉9克、杭菊9克。
 高熱不退,加生大黃9克、生山梔9克、重用雙花、石膏、黃芩。
 咳嗽痰多稠黃,加前胡、牛蒡子(清熱解毒,散風,宣肺化痰,滑腸)、馬兜玲各9克,川貝10克。
若加服六神丸,每服10-20粒,日二次,開水沖服,則奏效尤效。
• 中成藥:鼻咽清毒劑、功勞去炎片、三黃片、梔子金花散等。
外治
1、 吹藥:可使藥末直達病所,取效迅速,止痛效果明顯,如雙料喉風散。
2、 含漱:把藥液乘溫含漱,一方面使藥物直接浸潤局部,另一方面,借溫熱之蒸氣行氣血,消腫脹。漱口方:防風4.5克、甘草4.5克、雙花15克、連翹15克、薄荷3克、荊芥4.5克。或只用雙花10克、生草3克,煎水漱口,解毒消腫止痛。
3、 含服:藥物能長時間經過喉部。如六神丸,5粒,Q.I.D.,草珊瑚含片等。
本病為鏈球菌感染,故抗菌消炎為主要治療手段,首選青霉素,肌注可用80萬單位,B.I.D. 靜脈注射,可用400萬u,溶于5%GS 250ml中,還可加地塞米松2mg,從小壺給藥。對癥治療:如發熱頭痛,給以解熱鎮痛藥,如百服寧、巴米爾等,咳嗽加止咳藥,局部可用漱口劑、含片等,如洗必泰漱口液,華素片等。
3、肺腎陰虛,虛火上炎
因臟腑虛損,虛火上炎所致。病因多因風熱乳蛾治療不徹底,或溫熱病后余邪未清而引發。臟腑虛損以肺陰虛、腎陰虛為主。
(l)、肺陰虛:肺為華蓋,朝百脈,邪熱損傷肺陰;肺陰虛則津液難以上輸,滋養咽喉之力不足,陰虛則虛火上炎,灼于喉核所致。
(2)、腎陰虛:腎為水臟,水中有火,患者素體陰虛或久病(乳蛾)不愈,或勞損過度,損傷腎陰,腎水不足,水不制火,則相火蒸騰,循經上炎,結于喉核。
(3)、小兒特點:小兒臟腑柔弱,病后不僅陰液受傷,陽氣也常受損害,即使邪毒不重,也不易清除,而滯留喉核。
偏肺陰虛者
• 癥狀:喉核及其前后潮紅,喉核肥大或有黃白色膿點,咽干不適,干咳無痰或痰少而粘。乏力,午后顴紅,午后癥狀明顯,手足心熱,舌紅或干,脈細數。
• 立法:養陰清肺,生津潤燥
• 方藥:養陰清肺湯
麥冬、玄參、生地——養陰清熱
丹皮、赤芍——涼血解毒
生草——瀉火解毒
貝母——潤肺化痰
薄荷——宣肺達邪
偏腎陰虛者
• 癥狀:喉核多干癟或肥大,但質較硬,喉核及其周圍潮紅較明顯,壓之有膿樣物溢出,咽喉干痛較肺陰虛為甚,且午后加劇,單或雙側L結腫大。腰膝酸軟,虛煩失眠,低熱盜汗,口臭,頭暈眼花,耳鳴,口干,舌紅嫩,脈細。
• 立法:滋陰降火,清利咽喉
方藥:六味地黃湯加減、可加玄參。麥冬、石斛等。
熟地——補腎陰
山萸肉——輔熟地補肝腎
山藥——滋補脾陰
茯苓——淡滲脾濕
澤瀉——渲泄腎濁
丹皮——清泄肝火
知柏——滋陰降火
玄參、麥冬、石斛——滋陰潤燥
補中有瀉,寓瀉于補,滋陰潤燥。其它見證,當靈活用藥,一般采用扶正祛邪法。
由于毒素長期吸收引起各種慢性中毒現象,故用甘草、綠豆、黑豆;兼關節痛,加防風,防已,絡石藤;有人提出用海藻、昆布、海蛤殼、夏枯草等消痰散結,抑制服C.T組織增生。
海帶——甘咸,性寒滑,洗凈,開水燙一下,用白糖淹三日后食用。
紫菜——爽利咽喉,化痰散結,異物感,L增生。
4、脾胃虛弱,喉核失養
癥狀:咽干癢不適,口淡不渴,大便軟,不成形,舌淡苔白膩,脈緩弱,檢查:喉核肥大,見膿栓附著。
• 立法:健脾和胃,祛濕利咽
• 六君子湯加減。
5、痰瘀互結,凝聚喉核
• 病程較長,遷延不愈,全身癥狀不明顯,舌暗有瘀斑或瘀點,苔白膩,脈細澀。
• 立法:活血化瘀,袪痰利咽
• 方藥:會厭逐瘀湯合二陳湯加減。
桃紅四物+柴胡 、枳殼+甘桔利咽。
四、并發癥
急性期并發癥
1、局部并發癥:炎癥向鄰近組織擴展引起,如扁周膿腫、中耳炎、急性淋巴結炎、咽旁膿腫等。
2、全身:風濕熱、急性關節炎、心肌炎、急性腎炎等,與機體對鏈球菌所產生的變態反應有關。若多次反復發作,特別有并發癥者,應待炎癥消退后,行扁桃體切除術。
慢性期并發癥
• 風濕性關節炎,風濕熱、風濕性心臟病、腎炎、長期低熱等。
☺手術適應癥
• 應嚴格掌握,特別是兒童,因兒童期咽部淋巴組織具有重要的保護作用,任意切除這些組織,將消除局部的免疫反應。甚至降低呼吸道抵抗感染的免疫力
1、慢性扁桃體炎反復急性發作,上呼吸道急性炎癥和急性中耳炎與扁桃體炎有連系者。
2、有扁桃體周圍膿腫者。
3、扁桃體極度肥大,妨礙吞咽,呼吸者。
4、慢性扁桃體炎已成為體內其它臟器病變的病灶,如心內膜炎、心肌炎、風濕熱、風心、急性或慢性風濕性關節炎、腎炎等病灶。
5、不明原因地長期低熱,而扁桃體又有慢性炎癥時,可試行切除術。
6、白喉帶菌者經保守治療無效時。
7、各種扁桃體良性腫瘤,可施行扁桃體切除術,對于惡性腫瘤,應慎重選擇適應癥,手術前后需配合化療或放療。
☹ 禁忌癥
l、急性發作期不做,在炎癥消退后2-3周才做。
2、造血系統疾病及凝血機制障礙者如再障、紫癜等,一般不作手術。如必須做,可采取綜合措施,包括輸新鮮血及血小板懸液,使用抗生素及激素,輕柔操作,周密止血,以防術后出血及感染。
3、全身性疾病,如活動性肺結核,風心、關節炎、腎炎等,病情尚未穩定時,暫緩手術。未經控制的高血壓
4、流感等呼吸道傳染病的流行季節或地區,以及其他急性傳染病流行時,不宜手術。
5、婦女月經期或月經前期,小兒<3歲,妊娠后期。
6、干燥性咽炎及萎縮性咽炎。

 

預防與護理
1、 從外因方面來考慮,“虛邪賊風,避之有時”,居住之地要通風,注意衣著冷暖適中,預防感冒。注意口腔衛生,及時治療附近組織的疾病,與已患病的人要適當隔離。
內因,要“平調陰陽”,要保持和扶助正氣,多休息,多飲水,飲食清淡,大便通暢,常鍛煉身體,提高抵抗力,避免過食辛辣、刺激食物。
七、體會:
1、 風熱乳蛾之成因,多屬熱毒,熱毒有內外之分,證有表里之辨。病屬急性,實證為多,臨床用藥,全在審機辨證,詳察主客,隨證療之。辛涼解表,清熱解毒為治療急性乳蛾的兩大基本法則,且表熱與里熱,每多內外相引為患,故應詳分敦輕敦重,分別用藥。
2、 本病初起或慢性病急性發作,其治宜同中辨異。病為急性,宜急早診治,祛邪務盡;而久病體虛,宜在主方之中,適當加一、二味扶正之品,不可以常見小疾而忽視之。
八、小結:是外感風熱邪毒,內應于脾胃,引起咽喉疼痛,喉核紅腫,表面有膿點甚至偽膜的實熱證。初起偏于表,屬肺經有熱,宜疏風清熱,消腫利咽,選用疏風清熱湯,癥狀進一步發展,邪傳于里,屬肺胃熱盛,治宜泄熱解毒,消腫利膈,選取用清咽利隔湯。本癥與風熱喉痹鑒別。

• 加強鍛煉
• 飲食清淡
• 及時治療
• 定時漱口
 



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