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膽道外科醫療事故損害病例分析

來源:INTERNET 作者:譚萊茵 2005-7-21

摘要: 1 案例介紹例1診治概要:患者,女,59歲,因右上腹疼痛,惡心、納差10天,以“膽囊結石、膽囊炎、高血壓病”住入某醫院。既往膽囊結石保守治療10余年。B超:膽囊結石合并膽囊炎。入院后給予抗感染等治療1周后在連硬外麻醉下行膽囊切除術,術中發現膽囊與周圍粘連嚴重,質硬,壁厚,膽囊內數枚約2cm×1。...


  【文獻標識碼】 C 【文章編號】 1680-6115(2004)06-0573-04

  本文通過列舉部分膽道外科醫療活動中因膽道損傷發生醫療糾紛醫療事故技術鑒定情況,分析此類醫療糾紛的成因及醫療機構應注意的事項,旨在加強意外防范,避免在膽道手術中發生醫療過失行為和及時處理方面引起醫務人員重視,從而達到減少醫源性膽道損傷的發生。

  1 案例介紹

  例1診治概要:患者,女,59歲,因右上腹疼痛,惡心、納差10天,以“膽囊結石、膽囊炎、高血壓病”住入某醫院。既往膽囊結石保守治療10余年。查體:T36.6℃,皮膚鞏膜無黃染,肝脾未觸及腫大,莫菲氏征陽性。B超:膽囊結石合并膽囊炎。入院后給予抗感染等治療1周后在連硬外麻醉下行膽囊切除術,術中發現膽囊與周圍粘連嚴重,質硬,壁厚,膽囊內數枚約2cm×1.5cm及1cm×1.5cm大小不等結石,仔細分離粘連時發生膽囊破裂,解剖膽囊三角時損傷肝右動脈,出血約1000ml,膽囊管、膽總管形態嚴重變異,切除膽囊后膽總管缺如,膽囊近十二指腸端探查通入十二指腸后剝離下膽囊粘膜后縫扎關閉遠端膽管,行肝膽管與空腸Roux-en-Y吻合,腸袢30cm,左右肝管內置引流管2根從空腸壁引出體外,術中輸血800ml。術后行抗感染、對癥支持處理。術后第3天起體溫一直正常,術后第8天拔除腹腔引流管,第11天拔除肝膽管引流管。術后第19天出院。此后,患者因反復發熱伴右上腹痛,以膽囊術后感染住該院治療。

  鑒定會前肝膽MRI平掃+增強提示:(1)肝右葉異常信號考慮為缺血或血循環障礙合并感染的可能;(2)肝硬化;(3)膽管-空腸吻合術后左肝管稍增粗。患方當事人質疑要點:該院因術中錯誤認為膽道存在變異,未向家屬交待取得同意,隨便更改手術方式,采用Roux-en-Y吻合術,且術后拔除引流管時間過早,致使患者術后多次出現發熱、肝區疼痛等手術并發癥,醫院應負醫療事故責任。鑒定結論:(1)醫院在對該患者的醫療活動中存在下列過失:①術中對Mirrizi’s綜合征認識不足,未能選擇最佳的手術方式;②Roux-en-Y膽腸吻合的腸袢僅30cm,屬過短;③術中改變手術方式是否與病人家屬交待無記錄;④術后支撐管拔除過早。(2)醫療過失行為中膽腸吻合的腸袢過短與患者膽系反復逆行性感染有一定因果關系;患者膽囊結石病程長、反復發作,致膽囊周圍嚴重粘連、解剖關系不清及Mirrizi’s綜合征這種膽囊結石的特殊類型增加了手術的難度,與術后反復逆行性膽系感染有一定因果關系。(3)該醫療事故屬于四級醫療事故,醫方承擔次要責任。例2診治概要:患者,男,57歲,因反復發作右上腹疼痛9年,多次經腹部超聲檢查診斷為“膽囊結石(填滿型),脂肪肝”,于2001年6月19日以“膽囊結石”住入某醫院治療。查體:腹平軟,無壓痛,莫菲氏征陰性。經家屬同意在全麻下行電視腹腔鏡膽囊切除術(LC)。術中見膽囊網膜包裹,膽囊周圍粘連緊張,游離后見膽囊呈“球”形,慢性萎縮性膽囊炎,充滿型結石。術中分離膽囊三角區時發現肝門部解剖結構異常:在膽囊移行變細處將組織電切切開,見有清亮的膽汁溢出,判斷可能有膽總管損傷,緊貼膽囊稍加分離,即可見肝門部膽管開口。即改開腹后探查見膽囊與肝、膽總管粘連緊密,LC術中所見膽囊變細處實際為左右肝管匯合處,LC時將此處做切口,左右肝管已暴露。切除膽囊,距Treiz’韌帶60cm處離斷空腸,距遠斷端6cm許行膽腸側側吻合(Roux-en-Y膽腸吻合),放置T形管及10號去頭剪側孔導尿管支撐,兩管引出固定,距膽腸吻合口約30cm處行空腸近斷端吻合,腹腔置引流管。術后第9天拔除腹腔引流管。術后2周查肝功能正常。術后3周“T”形管造影未見明顯異常。造影次日患者感右側腹痛,進食后加劇,平臥可稍緩解,大便陶土色,小便色暗紅,T管引流膽汁逐日減少。請省級醫院教授會診考慮可能存在T管短臂滑脫、膽腸吻合口狹窄及肝下間隙積液。給予抗炎、護肝等治療。7月13日膽道T管造影未發現明顯異常征象。

  此后患者上述癥狀多次出現,嚴重時出現白陶土樣大便,無發熱、黃疸,肝功能基本正常。8月10日行腹部B超右上腹引流管處探查,見約大小為4.0×1.3cm低回聲區,形態欠規則,內有強回聲光團,提示留置管周圍炎性粘連。8月14日T管造影及口服碘劑胃腸造影顯示左右肝管顯示良好,膽管與腸道通暢,胃蠕動稍緩慢。術后80天起,間斷夾管,患者無特殊不適,查ALT66.47U/L。術后5個月B超檢查示脂肪肝,膽總管、左右肝管不擴張,引流管旁未見液性暗區。拔除引流管,行膽道鏡探查左右肝管及膽腸吻合口處,未發現結石及狹窄引起梗阻。10天后在膽道鏡下作肝左右膽管及膽腸吻合口檢查無異常征象。患者住院期間右上腹脹感,進食后加重,平臥可緩解的癥狀未能改善。此后患者多次就診,但癥狀無好轉。

  術后2年復查MRI示:(1)膽囊切除及膽腸吻合術后,膽總管多發小結石的可能;(2)肝內多發小血管瘤可能。患方當事人質疑要點:醫院在對患者的診治過程中,由于術前準備不充分,錯誤選擇電視腹腔鏡膽囊切除術并損傷其左肝管,錯誤實施肝門膽管空腸吻合術且手術不符合規范等醫療過失,給患者造成反復膽道感染的身體傷害。 醫院應對此承擔醫療事故責任。鑒定結論:(1)醫院在對患者的治療過程中:①萎縮性膽囊炎選擇腹腔鏡膽囊切除術為相對禁忌證;②膽腸吻合升袢30cm不符合醫療原則;③術中引流管留置方法欠妥。(2)患者膽道損傷、膽腸吻合術后,正常消化道結構改變,引起不全性膽道梗阻,消化功能減退。(3)醫方的醫療過失行為與患者身體損害結果有一定的因果關系。患者膽囊萎縮、局部粘連、解剖不清易造成膽道損傷。(4)本醫療事故屬于三級丙等醫療事故,醫方對患者身體損害結果負主要責任。例3診治概要:患者,男,61歲。以“肝內外膽管結石(復發)”入某院外科治療。30年前曾因膽囊結石行膽囊切除術+膽總管探查“T”管引流。B超提示“膽總管原發結石,肝內外膽管擴張,肝膽管泥沙樣結石”。查體:T37.8℃,皮膚鞏膜無黃染,右上腹壓痛、反跳痛(-)。總膽紅素25.2μmol/L,直接膽紅素11.4μmol/L,谷草轉氨酶46IU/L,WBC10.9×10 9 /L。于入院后第3天在連硬外麻下行膽總管探查術,見肝臟、胃、腸管廣泛粘連,肝臟無增大,膽總管直徑1.2cm,壁增厚,穿刺抽出深棕色膽汁,胰腺無增大。切開膽總管中段未見結石,16~26號探條探查膽總管下段,未探及結石,順利探入十二指腸,經左肝管從左外葉肝管、經右肝管從右后葉肝管取出泥沙樣結石約30g,沖冼后安放“T”管,縫合膽總管。安放腹腔引流管。術后第一天,體溫正常,“T”管引流清亮膽汁約700ml,腹腔引流血性液體約100ml。當晚,患者感腹部脹痛,B超見肝腎間隙至右結腸旁溝內可見不規則無回聲區,內可見絮狀強回聲,提示腹腔局限性積液。考慮“T”管阻塞,用生理鹽水反復沖冼,沖出大量泥沙樣結石。腹穿抽出混濁液體,涂片紅細胞(++)、白細胞(++)、膿細胞(+)。血白細胞20.4×10 9 /L,總膽紅素28.1μmol/L,血淀粉酶191IU/L,腹水淀粉酶584IU/L。給予利尿、對癥治療。術后第6天,患者精神差,腹脹痛,24h“T”管引流膽汁400ml,尿量為1100ml,雙下肺可聞濕性羅音,腹稍隆起,右側腹部壓痛,反跳痛(+),右側腰部叩擊痛(+),腸鳴音減弱。B超見肝右上方可前后徑4.5cm液性暗區,陶氏腔前后徑0.9cm液性暗區,右側胸腔積液前后徑2.4cm液性暗區。全科醫師討論認為,患者存在腹腔感染,考慮為“T”管滲漏;膽源性胰腺炎后腹膜感染。予以給氧、持續胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌、利尿、支持療法。術后第18天,患者一般情況好,“T”管造影示肝膽管通暢,左右肝管內多數殘留結石,行“T”管扎管,停用抗生素。下午體溫38.5℃,疑為對“T”管造影后造影劑過敏,給予糖皮質激素,繼續觀察。2天后拔除“T”管,體溫兩次達38.4℃以上,仍給予糖皮質激素靜脈滴注。次日患者一般情況可,無腹痛,體溫正常出院。

  術后第24天,患者腹脹、發熱3天再次入院治療。查體:T37.6℃,下腹深壓痛,反跳痛(-),腹水征(-)。B超示右中下腹含氣含液性包塊。穿刺抽出咖啡色液體,有腥臭,考慮為腹腔膿腫。于次日在連硬外麻下行腹腔膿腫切開引流術。第2次術后兩天,患者精神差,雙肺可聞及少量哮鳴音,右下肺可聞及濕性羅音,右下腹壓痛,腹膜外引流管引流咖啡色液體約1000ml,口服稀釋美藍液3分鐘后見引流管排出。全科醫師討論,診斷為十二指腸瘺,認為目前后腹膜感染范圍廣,不易控制,治療上暫給予引流,支持營養、抗感染,抑胰治療。至次晨8時,12h引流液呈暗紅色,量約290ml。行胃十二指腸碘劑造影,顯示造影劑自十二指腸降部與橫部交界處溢出。請上級教學醫院專家會診認為,十二指腸瘺的原因基本排除胰腺炎后腹膜感染侵蝕、膽總管探查術中損傷及腹膜后膿腫切排術中損傷所致,考慮為十二指腸憩室炎化膿穿孔可能性大。同天另一位專家會診意見為膽源性胰腺炎并發腹膜后感染,后腹膜膿腫形成導致十二指腸壁壞死、穿孔。因胰腺炎所致胰十二指腸周圍炎癥,分離時易出血,加重十二指腸瘺周損傷,建議行保守治療。術后第4天,患者自行拔除胃管并拒絕再上,腹腔引流液為深紅色液體,約900ml。第8天,患者解黑色水樣便2次,約600ml,內有凝血塊,24h引流液為400ml棕色液體。輸全血800ml,止血,告病危。下午5時,患者嘔吐咖啡色胃液約50ml,給予胃腸減壓,再次輸血1200ml。至術后第13天,患者死亡。

  患方當事人質疑要點:醫院在對患者的診治過程中存在以下過失:兩次手術前的診斷均存在嚴重失誤;第一次手術是在患者全身狀況不支持的情況下施行的;第一次手術中損傷十二指腸;拔除“T”管過早。上述過失導致患者死亡,因此,醫院應負醫療事故主要責任。鑒定結論:(1)醫院第一次手術有適應證,但手術時機選擇不當,對手術的難度、復雜性估計不足,手術效果未向家屬交待清楚;術后并發癥—重癥胰腺炎的診斷依據不充分,診斷十二指腸憩室炎穿孔沒有依據;對第一次手術有否膽道特別是十二指腸后壁損傷認識不足,導致了誤



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