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急性心肌梗死患者有無梗塞前心絞痛對急診經皮冠狀動脈介入治療近期療效的影響

來源:中華醫學研究雜志 作者:姬蘭云 陳金良 高宏 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 分析伴梗塞前心絞痛的急性心肌梗死(AMI)患者的臨床及造影特點,并評價梗塞前心絞痛對直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)近期療效的影響。 方法 連續觀察247例行直接PCI的AMI患者,根據AMI前2周內有無心絞痛分為梗塞前心絞痛組和非梗塞前心絞痛組,分析其臨床和造影特點,并評價其對直接PCI近期療效的影響。......


  【摘要】 目的  分析伴梗塞前心絞痛的急性心肌梗死(AMI)患者的臨床及造影特點,并評價梗塞前心絞痛對直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)近期療效的影響。 方法  連續觀察247例行直接PCI的AMI患者,根據AMI前2周內有無心絞痛分為梗塞前心絞痛組和非梗塞前心絞痛組,分析其臨床和造影特點,并評價其對直接PCI近期療效的影響。 結果  梗塞前心絞痛組共107例(43.3%)。與非梗塞前心絞痛組比較,梗塞前心絞痛組年齡較大(分別為62.3歲和60.8歲),左室射血分數較高(60.8%比57.2%,P=0.043)。兩組間住院死亡率無差異,住院期間死亡、再梗塞、急診CABG、心源性休克、術后室顫需電復律的聯合終點事件差異亦無顯著性(P>0.05)。 結論  梗塞前心絞痛對AMI直接PCI近期療效無保護作用。

  【關鍵詞】  急性心肌梗死;梗塞前心絞痛;經皮冠狀動脈介入治療
     
  Effect of preinfarction angina pectoris on early outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty
     
  JI Lan-yun,CHEN Jin-liang,GAO Hong.

  The Second People's Hospital of Jiyuan,Henan454650,China
   
  【Abstract】 Objective To analyze the clinical and angiographic characteristics of AMI patients with preinfarction angina pectoris,and to evaluate the effect on early outcome after primary PCI.Methods 247consecutive AMI pa-tients received primary coronary angioplasty.The study population was divided into tow groups according to the pre-sense or absence of preinfarction angina,which was defined as the presense of antecedent angina within a2-week pe-riod before the onset of AMI.Clinical and angiographic features were analyzed.Results 107cases(43.3%)were with preinfarction angina pectoris.Patients in preinfarction angina group were older(62.3vs60.8years,respectively,P<0.01),and predischarge LVEF is higher in preinfarction angina group(60.8%,57.2%,respectively,P=0.043).There was no significant difference in hospital mortality(2.8%vs6.1%,respectively,P=0.30),or the com-bined endpoint of death,reinfarction,emergency CAGB,cardiogenic shock,or ventricular fibrillation after PCI between the two groups(14%vs13.6%,respectively,P=1.0).Conclusion There are no protective effects of preinfarction angina in patients with AMI trested with primary PCI.
   
  【Key words】 acute myocardial infarction;preinfarction angina pectoris;percutaneous coronary intervention
      
  靜脈藥物溶栓結果表明 [1,2] ,與無梗塞前心絞痛的AMI患者比較,伴梗塞前心絞痛的急性心肌梗死(AMI)患者的近遠期預后會更好些。在接受急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI患者中,這種保護作用是否仍然存在呢?本文將分析伴或不伴梗塞前心絞痛AMI患者的臨床及造影特點,并評價其對急診PCI療效的影響。

  1 資料與方法
    
  1.1 病例分組 我們對資料完整的直接PCI247例患者進行回顧性分析。其中男191例,女56例。年齡25~88歲(61.2±12.2)歲。根據AMI發作前2周內是否曾發生任何形式的心絞痛,分為梗塞前心絞痛組和非梗塞前心絞痛組。具體介入操作見文獻報道 [3] 。
   
  1.2 統計學處理 應用SPSS統計軟件行t檢驗、卡方檢驗及一般統計量的計算。結果以均值±標準差方式表示,P<0.05為有統計學意義。
    
  2 結果
     
  2.1 臨床情況 共有107例患者有梗塞前心絞痛史,其年齡大于無心絞痛組(P<0.01)。兩組患者在性別、冠心病危險因素、治療時間段、梗塞部位,就診時血液動力學指標等方面差異均無顯著性。兩組患者的CK峰值,Killip分級無差異。共有228例患者接受超聲心動圖評價心功能,心絞痛組的LVEF值顯著高于無心絞痛組(60.8%比57.2%,P=0.043)。心絞痛組的住院死亡率為2.8%,與無心絞痛組差異無顯著性(6.1%,P>0.05),包括死亡,再梗塞、急診CABG、心源性休克、術后室顫需電復律的聯合終點事件差異亦無顯著性(P>0.05)(見表1)。
   
  2.2 冠脈造影情況 兩組患者的IRA分布,干預前血流,是否多支病變,是否伴有左主干病變差異無顯著性。兩組間側枝循環比率亦沒有差異。兩組各有89例和120例患者植入支架(P>0.05),干預后血流差異亦無顯著性(見表2)。
    
  表1 兩組患者臨床情況比較(略)
    
  注: * P<0.05
    
  表2 兩組患者造影情況比較(略)

  注: * P>0.05
    
  3 討論
    
  Tomodo [4] 以AMI發病前24h內為時間界限報道的梗死前心絞痛發生率為27.1%,而Zahn [5] 報道,AMI前4周內梗死前心絞痛發生率則達到68.7%。Lee和Rentrop則將梗死前心絞痛定義為AMI2周之內發生的任何形式心絞痛,發生率為43.3%。Antoniucci [6] 和Fujita [7] 等人的研究均認為,梗塞前心絞痛是AMI后造影發現側枝循環的獨立預測指標。Tomodo [4] (兩組的發生率分別為37%和35%,P=NS)和我們的研究結果與之類似,兩組間的側枝循環并沒有差異。我們的研究還表明,梗塞前心絞痛組的患者年齡較大,這與Zahn的報道是一致的 [5] ,可能系老年患者血管病變歷史較長,其IRA固有病變和狹窄程度相對較重所致。多個試驗證實,梗死前心絞痛對接受靜脈溶栓的AMI患者具有保護作用 [1,2] 。Kloner的研究表明,梗塞前心絞痛組的住院死亡率低,嚴重心力衰竭和休克的發生率低,同時CK峰值代表的梗塞面積較小,ECG的Q波數目較少。其機理可能與下述因素有關:缺血預適應,側枝循環,以及自溶和加速開通 [5] 。據靜脈溶栓的結果,似乎可以推定梗死前心絞痛在急診PCI治療的保護作用。Takahashi [8] 的小樣本研究(n=40)表明,缺乏梗塞前心絞痛是直接PCI術后無復流的強烈預測指標(RR=17.1,P=0.02),進而梗塞前心絞痛與良性預后相關。但Zahn[5] 根據MIR研究的數據(n=774)進行分析,研究結果表明,無論是48h之內或4周之間的梗塞前心絞痛對住院死亡率,以及死亡、再梗塞和中風的聯合終點事件發生率均無影響,沒有保護作用。我們的結果也與之類似,雖然心臟超聲顯示心絞痛組的LVEF值要高于非心絞痛組,但臨床心功能和終點事件均無差異。而Tomodo [4] 還同時比較了梗塞前心絞痛對靜脈溶栓和直接PCI療效的影響,613例患者分為溶栓組和PCI組,再根據有無梗塞前心絞痛分為兩個亞組,結果顯示,在溶栓組,心絞痛亞組的院內死亡率、泵衰竭發生率,以及CK峰值較低,而LVEF較高。可在PCI組則見不到這種保護作用,兩個亞組的上述指標差異均無顯著性。梗塞前心絞痛對兩種再灌注方法的影響差異的原因尚未完全明確。Zahn [5] 認為,由于梗塞前心絞痛加速溶栓開通可能是其保護作用的最重要機理之一,而在直接PCI高開通率的前提下,這種作用的益處可能有限。Tomodo [4] 則認為直接PCI組本身死亡率較低,部分抵銷了梗塞前心絞痛的益處,如果繼續擴大樣本,也許可以會發現這種保護作用的存在。
    
  【參考文獻】
    
  1 Andreotti F,Pasceri V,Hackett DR,et al.Preinfarction angina as a pre-dictor of more rapid coronary thrombolysis in patients with acute myocar-dial infarction.N Engl Med,1996,334:7-12.
   
  2 Navarro MJ,Doblas JJG,Briales JA,et al.Does angina the week before protect against first myocardial infarction in elderly patients?Am J Car-diol,2001,87:11-15.
   
  3 Lee CW,Hong MK,Lee JH,et al.Determinants and prognositc signifi-cance of spontaneous coronary recanalization in acute myocardial infarc-tion.Am J Cardiol,2001,87:951-954.
   
  4 Tomodo H,Aoki N.Comparison of protective effects of preinfarction angina pectoris in acute myocardiol infarction treated by thromblysis ver-sus by primary coronary angioplasty with stenting.Am J Cardiol,1999,84:621-625.
   
  5 Zahn R,Schiele R,Schneider S,et al.Effect of preinfarction angia pec-toris on outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty(results from the myocardial infarction registry [MIR]).Am J Cardiol,2001,87:1-6.
   
  6 Antoniucci D,Valenti R,Moschi G,et al.Relation between preinterven-tion angiographic evidence of coronary collateral circulation and clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty of stention for acute myocardial infarction.Am J Cardiol,2002,89:121-125.
   
  7 Fujita M,Nakae I,Kihara Y,et al.Determinant of collateral development in patients with acute myocardial infarction.Clin Cardiol,1999,22:595-599.
   
  8 Takahashi T,Anzai T,Yoshikawa,T,et al.Absence of preinfarction angina is associated with a risk of no-reflow phenomenon after primary coronary angioplasty for a first anterior wall acute myocardial infarction.Int J Cardiol,2000,75:253-260.
   
  (編輯秋 實)

  作者單位:454650河南省濟源市第二人民醫院導管室
   
          河北省邯鄲鐵路醫院心內科 



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