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對牙齦瘺管開口的診斷與治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:蔣淑娟 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 明確鑒別診斷,避免將瘺管口附近健牙誤認為是患牙,對防止醫療差錯及醫療意外的發生具有重要意義。 方法 對患有慢性化膿性根尖周炎,瘺管開口發生在牙齦表面位于唇頰側687顆牙,位于舌腭側93顆牙,其中發生在牙齦表面瘺管異位開口96顆牙。對患有牙周炎發生牙齦表面瘺管開口136顆牙,進行診斷治療臨床研究。......


  【摘要】 目的  明確鑒別診斷,避免將瘺管口附近健牙誤認為是患牙,對防止醫療差錯及醫療意外的發生具有重要意義。 方法  對患有慢性化膿性根尖周炎,瘺管開口發生在牙齦表面位于唇頰側687顆牙,位于舌腭側93顆牙,其中發生在牙齦表面瘺管異位開口96顆牙。對患有牙周炎發生牙齦表面瘺管開口136顆牙,進行診斷治療臨床研究。 結果  對不同程度的患牙采取不同的根管治療術或瘺管通過術,塑化,瘺管搔刮術,消除根管內的感染源,使已破壞的根尖周組織得到重新修復再生、瘺管口消失。 結論  必須通過X線檢查結合臨床多方面反復檢查驗證找出瘺管口與患牙的關系,才能做出正確診斷以達治療成功。
      
  【關鍵詞】  瘺管開口;診斷;治療
     
  The diagnosis and treatment of the opening of the gum fistula
     
  JIANG Shu-juan.

  Department of Stomatology,the People's Hospital of Jilin Province,Changchun130021,China
  【Abstract】 Objective To make sure the correctness of the diagnosis,not regarding the healthy tooth near the fis-tula as the infected tooth is of great importance to the prevention of medical mishaps.Methods On the study of pa-tients whose tooth suffers from the supercilious infectious tooth-root,or the fistula opening lying on the surface of the gum numbered678,or the tooth lying on the palate numbered93,and the numbered96at the strange fistula opening of the gum.On the study of the patients who suffer from the periodontitis near the fistula opening on the surface of the gum numbered136.Results Adopt different methods such as the tooth root canal therapy,fistula scraping method,etc.to treat the infected teeth.Conclusion Only with the help of the X-ray check can a correct diagnosis be made to make clear the relationship between the infected tooth and the fistula.
   
  【Key words】 fistula opening;diagnosis;treatment
      
  通常瘺管開口發生在牙齦表面,常常呈粟粒狀大小肉芽組織、大多數位于患牙根尖部的唇頰側,但也有少數開口舌腭側,并有其規律性,加上相應疾病有其特殊性,認真仔細檢查,找出瘺管口與患牙的關系,明確鑒別診斷,避免將瘺管口附近的健牙誤認為是患牙,防止醫療意外發生具有重要意義。

  1 臨床資料
    
  筆者自1999~2004年以來對患有慢性化膿性根尖周炎,瘺管開口發生在牙齦表面,位于唇頰側根尖1/3,根中1/3,根頸1/3處牙齦上,共687顆牙,位于舌腭側共93顆牙,其中瘺管開口發生在牙齦表面異位開口96顆牙,瘺管開口大多數遠離患牙根尖部,位于鄰牙,同側鄰牙遠中,甚至間隔一鄰牙及中切牙引起對側切牙唇頰側根尖1/3,根中1/3,根頸1/3處牙齦上83顆牙,位于舌腭側13顆牙。
   
  牙周炎發生在牙齦表面的瘺管開口共136顆牙,其中位于患牙唇頰側根中1/3和根頸1/3為129顆牙,位于舌腭側7顆牙。
    
  2 結果及討論
    
  2.1 瘺管開口的明確診斷的臨床意義 慢性化膿性根尖周炎的破壞途徑經過牙槽骨壁在粘膜或皮下排膿,膿液往往沿著骨質薄弱的部位排出,由于唇頰側骨壁菲薄,因此,膿液多穿破骨的外側壁,在牙根唇、頰側形成膿腫 [1] ,破潰開口于根尖部牙齦也可在根頸部牙齦上,X線片顯示根側骨質和根尖周骨質有破壞,瘺管開口位于根尖部牙齦上,也可位于根頸部牙齦上,這時較容易診斷,瘺管形成是由多種情況引起,根據根尖孔的解剖位置,側副根管存在,可導致瘺管開口異位于鄰牙,遠離患牙根尖部,位于鄰牙,同側鄰牙遠中,甚至間隔一鄰牙及中切牙引起對側切牙牙根部牙齦上。其變異較大,可位于根管上1/3,也可位牙髓底,甚至是管間交通支,根尖分歧及根尖分叉 [2] 。對于復雜病例,必須對患牙及其鄰牙作全面仔細檢查,不能只作一二種檢查即得出結論,有的檢查本身缺乏精確性 [3] 。因此,炎癥波及鄰牙同時也會出現不同程度的侵害,引起不同程度的根尖部的骨質破壞,牙髓冷熱檢查減弱,牙髓壞死,在治療病源牙忽視牙髓壞死鄰牙,瘺管口也不會消失。所以必須通過X線檢查以及結合臨床多方面反復檢查驗證才能做出正確診斷,是否開髓拔牙,避免瘺管口所在部位附近鄰牙健牙當作患牙的差錯出現。
   
  牙周病及慢性化膿性根尖周病,大多數病例鑒別診斷較容易,臨床上牙周病引起瘺管開口多見根中部牙齦上,根尖部少見。慢性化膿性根尖周病瘺管口多見,根尖部、根中部少見,但有時根尖膿腫可以穿過牙槽骨而到牙周組織或沿著牙齦的側面擴散到緣齦形成膿腫,破潰形成瘺管,這就需要我們仔細檢查分析,膿腫發生的情況,膿腫與牙周袋的關系,探測膿腫的位置,探查瘺管深度和方向,檢查病牙是否死髓,這時X光檢查根尖牙槽骨明顯破壞透明度增強呈暗影。在同一部位,還有時牙齦瘺管開口二者都可以引起,病源牙同時有不同程度牙周病臨床癥狀又有牙髓炎根尖炎的臨床癥狀,這就需要我們認真全面檢查,反復驗證必須進行輔助X線片檢查。病源牙是否引起牙髓牙周綜合征;X線片顯示牙頸部呈范圍較寬的稀疏區,向根尖方向變窄。檢查牙周病在牙齦上出現的瘺管開口,瘺管開口位于牙齦根中部,牙齦根尖部少見。同時要檢查患牙牙髓情況,如果牙髓已壞死,在治療牙周病時而忽視對牙髓已壞死的患牙的根管治療,瘺管開口也不會消失。同樣,在治療慢性化膿性根尖周炎對慢性化膿性根尖周炎引導起的牙周病的治療也不能忽視。

  2.2 牙齦瘺管的治療 對單根牙我們采用根管治療術或瘺管通過術,對暢通的多根牙作完善根管治療術,常用丁香油氧化鋅糊劑,加牙膠尖充填,用糊劑將洞口封滿,同時X線檢查充填劑必須達到與根管壁緊密貼合,無空隙,糊劑充滿根尖孔,對根尖有病變感染的根管,使糊劑少許超出根尖孔以便在愈合過程中刺激炎癥吸收,激發骨質修復,根管超填后也常常引起局部腫脹疼痛,我們采用預防措施抗炎治療,超短波治療。在治療過程中,有時我們發現多根牙個別根管狹窄、彎曲或不暢通,根尖又存在病變,這樣就給根管治療術帶來了困難,根管充填不滿,組織液的潴留就會成為再感染的來源,不利于修復并可導致病變擴大,治療失敗。我們對彎曲狹窄或不完全暢通根管采取塑化治療,由于塑化液不但可以將感染物質和殘髓組織固定包埋于根管中,凝固后能起到充填主根管及側支根管和封閉牙本質小管,保持長期消毒作用,消除根尖病變,破壞組織得到重新修復性再生,瘺管消失。在治療中我們發現多根牙頰側根部牙齦上出現瘺管口,但頰側根管彎曲狹窄或不完全暢通而腭側根管暢通,我們分別采取頰側根管做塑化治療,腭側采取根管治療術,瘺管開口也會消失。對于腭側病變所引起的瘺管也不要放棄治療,經過對病源牙完善的根管治療,對位于鄰牙牙齦上的瘺管或患牙根頸1/3處的瘺管也會消失。在治療原發病源牙同時不要忽視對鄰牙的檢查治療,尤其鄰牙根尖骨質出現稀疏區,牙髓壞死,必須同時做根管治療,一旦忽視瘺管口也不會消失。
   
  牙周病引起牙齦瘺管口,根據牙松動度,咬、牙槽骨吸收以及鄰牙健康狀況,確定拔牙還是保留牙,對保留牙治療,除了常規上下刮治術、調、根據具體情況選擇牙周病手術方法,在治療牙周病同時對牙周病引起牙體病也不能忽視對牙體病的治療,牙髓已壞死,確定保留患牙,首先要做根管治療術,消除根尖病變根管內的感染源以防止根尖組織遭到進一步的破壞,以及使已破壞的根尖組織得到重新修復再生,瘺管口才能得到閉鎖。同樣,在治療慢性化膿性根尖周炎時也不能忽視對慢性化膿性根尖周炎引起的牙周病。
   
  根分叉處副根管的發生率較高,再加上牙本質小管穿透性增加,牙髓感染和炎癥常可由直接侵襲牙周組織,引起牙周炎。對病變發生在根分叉處,瘺管開口位于齦中部位也不要放棄治療,經根管治療術后,搔刮瘺管涂碘甘油效果顯佳,瘺管也可消失。
   
  對單根牙、根尖囊腫0.5cm×0.5cm以下。5例囊腫,局限患牙根尖、未波及其它鄰牙,牙齦根尖1/3出現瘺管口,經過氧化鋅加牙膜尖根充超少許糊劑病變得到消失,瘺管口閉鎖。
    
  3 結論
    
  根據化膿性炎癥破壞途徑,按其瘺管開口形成的規律性加上相應疾病特征,通過X線檢查,是容易診斷,但對復雜病例按其特殊性,根據根尖孔的解剖位置及側副根管的存在是導致異位瘺管口主要因素。根尖周炎不典型特征雖屬少見。但提示醫生在主訴檢查,不能導致診斷時 [4] ,不能單憑一、二項檢查就作出決定是否開髓拔牙,必須通過X線檢查結合臨床多方面檢查反復驗證,才能做出正確診斷,找出瘺管與患牙的關系。避免將瘺管口所在部位附近鄰牙健牙當作患牙差錯出現。對不同程度患牙采取不同的根管治療術或瘺管通過術、塑化、瘺管搔刮術,消除根管內的感染源,根尖病變防止根尖組織遭到進一步破壞,以及使已破壞的根尖周組織得到重新修復再生,瘺管消失,以達治療成功。 

  【參考文獻】
    
  1 四川醫學院.口腔內科學,成都:四川人民出版社,1997,85-146.
   
  2 王曉儀.現代根管治療學,北京:人民衛生出版社,2001,14-17.

  3 唐寄萍,趙靜娟,沈于海.牙齦竇道的檢查和治療.牙體、牙髓、牙周病學雜志,1999,9(1):76-77.
   
  4 王湘琦,吳士英.牙髓炎及根尖炎不典型體征分析.口腔醫學,2003,23(2):117-118.
    
  (編輯:秋 實)

  作者單位:130021吉林長春,吉林省人民醫院口腔科



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