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從病歷復印的用途談病歷的重要性

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:王穎 2008-7-4

摘要: 【關鍵詞】 病歷 《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》,規定患者有權復印或者復制病歷資料&hellip。 1 病歷復印的內容與用途 1。1 一般資料 根據統計,2004年1月~2006年12月我院共出院病人43297例,要求復印病歷的6728例,其中,保險機構復印3308例,患者本人復印1242例,患者家屬及代理人復印1080例,......


【關鍵詞】  病歷

    《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》,規定“患者有權復印或者復制病歷資料……”。這一新的行政法規的實施,達到了醫療程序公正和保護醫患雙方合法權益的目的,體現了病案信息共享,服務社會的宗旨。

    1  病歷復印的內容與用途

    1.1  一般資料  根據統計,2004年1月~2006年12月我院共出院病人43297例,要求復印病歷的6728例,其中,保險機構復印3308例,患者本人復印1242例,患者家屬及代理人復印1080例,司法部門復印681例,單位及其他復印417例。

    1.2  病歷復印的內容  出院小結5676例,住院病歷5508例,病歷首頁4946例,醫囑單3757例,醫學影像報告單及檢驗報告單3210例,手術記錄和麻醉記錄325例,其他459例。

    1.3  病歷復印的用途  保險機構報銷3308例,司法機關取證、傷殘鑒定及醫療糾紛1423例,投保1164例,后續治療有417例,資料保存416例。

    2  討論

    從上述結果看出,申請復印病歷的人數占同期住院病人的16%,申請復印病歷的主要用途是,保險機構調查、醫療費報銷、傷殘鑒定、司法案件和醫療糾紛等,其中法律取證、傷殘鑒定及醫療糾紛占病歷復印總數的21%。這一結果側面反映了患者的法律意識、維護自我權利意識增強了,自身素質提高了。

    病歷,是醫院醫療質量的重要標志,是一個醫生的綜合素質和醫院醫療、教學、科研管理水平的具體體現。病歷復印的實踐證明,病歷復印內容涉及客觀性病歷資料的各個方面,它是司法鑒定、處理醫療糾紛、醫療費用報銷、商業醫療保險、投保賠償等工作的基本依據。因此,認真書寫病歷,提高病歷質量,是擺在醫生面前的一件大事。我們號召全體醫生,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確,按照《病歷書寫基本規范》規定內容據實書寫并在規定時間內完成。因搶救急危重患者不能及時書寫病歷者,應在搶救結束后6h內據實補記,并加以注明。對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署同意書,患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字。我們要站在維護患者利益,保護自己合法權益的角度,加強病案管理,嚴格執行《病歷書寫基本規范》,不斷提高病歷質量,按時歸檔,向社會遞交一份滿意的“答卷”。


作者單位:134000 吉林通化,通化市中心醫院



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