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閉合性腹部損傷的68例報告

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:熊亞波 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 探討及時、妥善處理閉合性腹部損傷病人方面的經驗。方法 本文回顧性地總結了我院2002年1月~2006年12月處置的68例閉合性腹部損傷患者資料。結論 (1)外科醫生必須盡快了解病情,邊搶救、邊診斷。(2)結合腹腔穿刺和床旁B超檢查,是診斷BAI最有效、簡便、快捷的措施。...


【摘要】  目的 探討及時、妥善處理閉合性腹部損傷病人方面的經驗。方法 本文回顧性地總結了我院2002年1月~2006年12月處置的68例閉合性腹部損傷患者資料。手術治療61例,保守治療7例。結果 治愈出院64例,搶救無效死亡4例。結論 (1)外科醫生必須盡快了解病情,邊搶救、邊診斷。(2)結合腹腔穿刺和床旁B超檢查,是診斷BAI最有效、簡便、快捷的措施。(3)根據病情及時抗休克和手術,是搶救病人生命的關鍵。

【關鍵詞】  閉合性腹部損傷 早期診斷 治療

  閉合性腹部損傷(Blunt Abdominal Injury,BAI)是臨床常見病之一,具有傷情較重、復雜多變、易漏診誤診等特點。本文就我院2002年1月~2006年12月處置的68例BAI患者資料,總結報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本資料組共68例,其中男57例(83.8%),女11例(16.2%)。腹腔臟器損傷情況:脾破裂35例,肝破裂(包括膽道損傷)14例,胃腸損傷10例,腹膜后血腫2例,腹腔多臟器損傷7例(包括肝臟+脾臟破裂傷6例,肝臟+脾臟+胃腸破裂傷1例)。合并其他器官損傷:骨折32例,顱腦損傷8例,胸部損傷5例,泌尿系統損傷3例。致傷原因:交通事故41例,墜落傷和撞擊傷15例,斗毆12例。

    1.2  輔助診斷措施  床旁B超及腹部平片為本組常規檢查。腹部平片發現膈下游離氣體7例(占胃腸損傷10例的70%)。B超檢查57例,陽性率為95.0%。腹腔穿刺68例,陽性率為92.6%。腹部CT檢查34例,陽性率為87.2%。

    1.3  處理方法及結果  本組68例病人中,手術治療61例,保守治療7例;其中,直接入手術室行剖腹探查術3例(4.1%),其中肝臟+脾臟破裂傷2例及脾臟破裂傷合并胸部損傷1例,該3例病人均出現嚴重的失血性休克,經急診搶救后生命體征仍不穩定,如血壓持續不升等,行急診手術,手術效果良好,均治愈出院。搶救無效死亡4例(5.9%),分別是BAI合并重度顱腦損傷3例及腹腔多臟器損傷1例。

    2  討論

    2.1  急救措施  閉合性腹部損傷常伴有同一致傷原因造成的其他解剖部位的損傷即多發傷,并出現不同程度的休克。因此,需要外科醫生必須在最短的時間里完成檢傷分類、傷情評估及實施急救。患者入院后應迅速測量血壓、脈搏、呼吸等生命體征;首先判斷是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸等,這些可立即導致患者死亡的指征必須及時解除,維持呼吸道的通暢、充分通氣、給氧是其他急救的基礎,因此根據病情的需要予以吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等。本組常規予以吸氧,氣管插管6例。    無論系單純的閉合性腹部損傷還是兼有多發傷的患者幾乎都有程度不一的休克,因此積極地糾正休克是搶救治療的核心。通過液體復蘇早期合理地擴容,把握創傷后1h黃金時刻是復蘇成功的關鍵;而穩定血流動力學,糾正氧債是休克復蘇的目標[1]。應考慮在配血的同時即以快速、大量補充血容量為主,先以平衡液快速滴入,在1h內輸入1500~2000ml,必要時再快速加壓輸入新鮮全血4~6個單位,同時補充膠體液,晶膠之比以3:1效果較好。這樣,不但可以維持心、腦、肝、腎等重要臟器的血供及功能,還可以維持休克糾正的指標(Hb在100g/L,血細胞比容在0.30~0.35,血乳酸低于2mmol/L)。

    2.2  閉合性腹部損傷的早期診斷  閉合性腹部損傷的患者,由于致傷暴力大、致傷原因復雜多樣、傷情危重且有多發傷的存在,給診斷帶來較大困難,容易導致漏診、誤診、傷情評估不足、診治順序不當等現象的發生。因此,要求外科醫生在遵循“搶救先于診斷和治療、優先處理致命性損傷的原則”[2]下,采取邊診斷、邊救治,再診斷、再救治的思路,于積極搶救的同時盡可能地結合簡明的病史、細致的體檢、必要的輔診,以早期、及時、準確地診斷,為后續手術治療打下良好的基礎。

    2.2.1  重視病史采集,全面細致體檢  在搶救間隙向患者或家人了解受傷時間、部位、受傷機制以及患者的自覺癥狀,病史采集盡可能詳細,做出臨床初步診斷。

    2.2.2  利用有效的輔助檢查  由于腹部損傷形式的多樣性與癥狀、體征的相對單一性,加之該類患者不宜做過多的輔助檢查,故欲對所有病例均完全診斷明確似乎不切實際。腹腔穿刺和床旁B超檢查,對BAI患者的診斷有較大的幫助。 腹腔穿刺比許多現代設備檢查手段更簡便、快捷,可立即獲得第一手資料,減少往返搬動病人,也無需病人站立,且適應證寬,并發癥少。本組腹腔穿刺陽性率和正確診斷率達92.4%(與剖腹探查術后相比較)。只要操作準確,腹腔穿刺陽性結果有肯定的診斷價值;當然,陰性結果者則不能完全排除腹部的異常,應視情況反復多次及多部位穿刺。 床旁B超檢查除簡便、快捷外,還具有無創及良好的靈敏性、特異性和正確性等優點,免除了運送途中的危險并爭取到了寶貴的搶救時間。本組床旁B超檢查診斷52例,陽性率為92.3%(與剖腹探查術后相比較)。      結合腹腔穿刺和床旁B超檢查,多數患者均可及時獲得正確的診斷。 另外立位腹平片如出現膈下游離氣體,可以作為空腔臟器破裂的有力佐證。 

    2.3  閉合性腹部損傷的治療  閉合性腹部損傷治療要同時兼顧腹部損傷和合并傷,不要被合并傷掩蓋了腹部損傷。必須首先處理對生命威脅最大的損傷。手術次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進行[3]。在急診處理閉合性腹部損傷患者時,應根據閉合性腹部損傷病情的輕重采取不同的措施。(1)對已確診為閉合性腹部損傷的患者,在短時間內抗休克后血壓仍不平穩者,應在醫務人員護送下急送手術室,在抗休克的同時行剖腹探查術。本組中有3例(肝臟+脾臟破裂傷2例及脾臟破裂傷合并胸部損傷1例)患者,系直接入急診部手術室行剖腹探查術,從而縮短了術前時間和減少了運送途中的危險,取得了良好效果,均治愈出院。值得引起重視的是,閉合性腹部損傷伴有多發傷且病情嚴重的患者,相關科室的反復會診指導治療,可能會延誤手術的最佳時機而導致死亡,此時由普外科醫生協同主要科室在急診手術室進行手術治療,在嚴格遵循“搶救生命第一,保全器官第二,先止血,后修補”的原則下,必要時可分組同時行腦、胸、腹等部位手術。經急診搶救治療后,閉合性腹部損傷患者生命體征平穩,決定急診手術或保守治療。對于以腹部為主的多發傷,需先由相關專科會診。(2)對于臨床表現不典型或診斷不明確而又高度懷疑閉合性腹部損傷的患者,同時生命體征平穩且無緊急剖腹探查指征的患者,應密切觀察,可進一步追問病史,進行以腹部為主的全身檢查并充分利用相關輔助檢查,以期達到明確診斷的目的。動態密切觀察病情是留觀的重點,包括生命體征、腹痛、反復多次的血常規(Hb、HCT)及超聲X線檢查等,嚴防漏診。本組有此類情況的患者6例。

【參考文獻】
  1 富維軍,藤青山.創傷性休克液體復蘇的探討.中國危重病急救醫學,2003,15(12):739-741.

2 夏必順,徐春福.嚴重多發傷病人在急診的搶救.中華急診醫學雜志,2003,12(8):565.

3 鐘元康,李文明.腹部閉合性損傷78例的診治體會.腹部外科,2002,15(2):99.

(編輯:張 犁)


作者單位:435500 湖北黃梅,黃梅縣中醫醫院外科



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