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兒科住院病例抗菌藥物使用分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:劉 偉作者單位:810000 青海西寧,西寧市第一人民醫院 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的 分析本院兒科住院患兒抗菌藥物使用的現狀,評價其使用合理性。方法 收集本院2008年11月—2010年9月住院部兒科病歷800份,對抗菌藥物使用情況進行統計和分析。結果 800例住院患兒中,600例使用抗菌藥物,使用率為75。不合理使用抗菌藥物用藥病歷32份,占被抽查病歷的5%,如藥物選擇、聯合用藥不當。...


【摘要】  目的 分析本院兒科住院患兒抗菌藥物使用的現狀,評價其使用合理性。方法 收集本院2008年11月—2010年9月住院部兒科病歷800份,對抗菌藥物使用情況進行統計和分析。結果 800例住院患兒中,600例使用抗菌藥物,使用率為75.2%,其中二聯用藥率為51.1%(242/474)。不合理使用抗菌藥物用藥病歷32份,占被抽查病歷的5%,如藥物選擇、聯合用藥不當。結論 本院兒科住院患兒抗菌藥物使用存在不合理情況,有待改進。

【關鍵詞】  抗菌藥物;合理用藥;兒科

  抗菌藥物是目前醫療機構中應用廣泛的藥物,如使用不當,可能導致療效不佳,引起不良反應,增加醫療費用,產生耐藥菌等。合理應用抗菌藥物已經成為臨床特別是兒科臨床治療中的迫切問題。筆者對本院住院兒科病歷中抗菌藥物的使用情況進行分析,以達到促進合理用藥的目的。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  采取回顧性調查方法,隨機抽取2007年1月—2008年9月本院住院部兒科出院病歷630份。其中男405例,女225例,年齡0~6歲;急性上呼吸道感染128例,急性支氣管肺炎123例,支氣管哮喘67例,急性支氣管炎142例,新生兒敗血癥47例,腹瀉108例,其他(黃疸等)15例。所抽查病歷基本覆蓋了兒科收治的常見病種,具有一定的代表性。

  1.2 方法

  全部患兒行血常規、肝功能檢查,部分患兒行心電圖、心臟B超、胸部X線攝片、血細菌培養。筆者根據臨床診斷,按照《兒科學》有關教材、衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及藥品說明書等資料,對病歷中抗菌藥物的用法、用量、配伍、聯合用藥、相互作用等情況進行統計分析。

  2 結果

  2.1 抗菌藥物使用情況

  630份病歷中,應用抗菌藥物474份,抗菌藥物使用率75.2%,抗菌藥物二聯用藥242份(51.1%),其中使用同類藥物合用的2份;三聯用藥16份(3.3%),使用同類藥物合用的3份,其他聯合11份。使用頻度處于前10位的依次是頭孢噻肟鈉、頭孢替安、阿莫西林、氟氯西林、頭孢硫脒、紅霉素、頭孢曲松、阿奇霉素、青霉素、頭孢呋辛、頭孢孟多酯。參照1997年WHO和美國生物醫學管理中心的《合理用藥的生物醫學標準》[1]進行評價:(1)藥物正確無誤;(2)用藥指征適宜;(3)藥物的療效、安全性、使用及價格對病人適宜;(4)劑量、用法、療程妥當;(5)用藥對象適宜,無禁忌證,不良反應小;(6)藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤;(7)病人遵醫囑情況良好。474份應用抗菌藥物的病歷中,442份兒科住院病人抗菌藥物使用基本合理。不合理使用抗菌藥物病歷32份,占被抽查病歷的5%,其中選藥不合理3份(9.4%),使用幾種抗菌譜相近的藥物5份(15.6%),無指征使用抗菌藥物2份(6.3%),未注意藥物的不良反應6份(18.8%),藥物聯用不當2份(6.3%),未做細菌培養及按藥敏情況調整用藥7份(21.9%),越線使用抗菌藥物1份(3.1%),配制抗菌藥物的溶媒選用不合理4份(12.5%),其他2份(6.3%)。

  2.2 不合理使用抗菌藥物病例舉例和分析

  2.2.1 選藥不合理

  患兒診斷為急性上呼吸道感染、嘔吐(胃腸型),用阿奇霉素1次/d靜脈滴注治療。該患兒為胃腸道的感染并嘔吐,而阿奇霉素的不良反應為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,使用阿奇霉素更增加了胃腸道的不適[2]。

  2.2.2 對藥物抗菌譜不熟悉,同時使用幾種抗菌譜相近的藥物

  某患兒在治療中,先使用頭孢噻肟鈉,后來改用頭孢硫脒,頭孢噻肟鈉和頭孢硫脒同時使用1天,存在重復用藥。另一病歷中同時使用青霉素G+頭孢曲松2天后,第3天又加用頭孢替安,3種藥同時使用1天,出院帶藥頭孢克洛顆粒繼續服用3天。頭孢曲松與頭孢替安(抗菌譜相似)同用,屬重復用藥,增加了對人體的毒副作用。作用機制相同的藥物不宜合用,這是因為:(1)同類藥物間可存在交叉耐藥;(2)可競爭同一靶位而出現拮抗現象;(3)可增加不良反應。而且同類抗菌藥物聯用浪費藥物,增加患者負擔。

  2.2.3 無指征使用抗菌藥物

  某患兒上呼吸道感染治療期間血常規正常,體溫正常,血培養結果顯示無細菌生長,卻一直使用抗生素達15天,屬無指征使用抗生素,而且過度使用。

  2.2.4 未注意藥物的不良反應

  如一患者住院時,用萬古霉素與呋塞米(速尿)合用治療,這兩種藥物都有腎毒性,合用后耳毒性和腎毒性增加。

  2.2.5 藥物聯用不當

  有1例新生兒,入院時體重1.2 kg,診斷為呼吸暫停、繼發感染等11項。該患者住院時間從2007年11月21日—12月18日止已住院28天,住院期間使用常規劑量的氨茶堿注射液與紅霉素注射液﹑氨茶堿注射液與西咪替丁注射液聯合用藥。紅霉素是肝藥酶抑制劑,可降低茶堿清除率,增高其血藥濃度,所以當茶堿與紅霉素伍用時,應適當減量[3]。曾有報道氨茶堿與紅霉素聯用30天后引起氨茶堿中毒死亡的病例,其主要原因是病人肝功能不全、氨茶堿用量大,應引起注意。西咪替丁也可降低氨茶堿的肝清除率,合用時可增加茶堿的血清濃度和毒性。

  2.2.6 細菌培養及藥敏情況

  在調查中發現,有50%的感染病例在抗菌藥物使用前或使用過程中進行了病原學診斷,送檢標本包括血、尿、痰等。在送檢標本中,有23.68%檢出致病菌并做藥敏。但也存在不做藥敏、藥敏不及時、不按藥敏結果調整抗菌藥物情況。某患兒出生19min,診斷為新生兒肺炎、輕度貧血﹑腦損傷高危兒、低球蛋白血癥、剖宮產兒,使用頭孢替安2次/d靜脈滴注治療14天,后改用拉氧頭孢2次/d靜脈滴注治療3天,接著改用紅霉素2次/d治療3天和美羅培南2次/d靜脈滴注治療3天,最后1天同時使用氟康唑靜脈滴注1次,出院帶藥口服頭孢克洛。該患兒住院18天,住院期間一直未做細菌培養和藥敏試驗。另1例患兒出生58min,診斷為新生兒肺炎﹑剖宮產兒。使用阿莫西林氟氯西林靜脈滴注3天,細菌培養及藥敏顯示:對氨芐西林、阿莫西林氟氯西林耐藥,對頭孢曲松敏感,在藥敏結果出來后醫囑改用青霉素G鈉和頭孢曲松,藥敏明確提示使用氨芐西林效果不佳,再用青霉素沒有任何意義。

  2.2.7 越線使用抗菌藥物

  個別病例存在醫師未按照衛生部《抗菌藥物應用指導原則》的要求,越線使用三線抗菌藥物的情況,如主治醫師使用三線抗菌藥物,上級醫師未及時簽名,屬越級使用抗菌藥,主要原因是個別醫師對抗生素分級了解不夠。患者確因病情需要使用三線抗菌藥物時,應具有嚴格的臨床用藥指征,經有關專家同意并簽名才可使用。

  2.2.8 配制抗菌藥物的溶媒選用不合理

  病歷中存在紅霉素用5%葡萄糖注射液溶解靜脈滴注的現象。文獻報道[3],紅霉素在葡萄糖注射液中不穩定,抗菌活性降低,乳糖酸紅霉素加入5%葡萄糖注射液(pH值3.2~3.8),混合后的注射液pH值為4.2~4.8,室溫2h后降效42%~60%。而用0.9%氯化鈉注射液可解決這個問題,0.9%氯化鈉注射液pH值一般為6,紅霉素在此范圍比較穩定,可先用注射用水溶解紅霉素,再加到0.9%氯化鈉注射液中。因此,要考慮溶媒對抗菌藥物的影響,選擇合適的溶媒溶解藥物。

  2.2.9 未及時調整藥物

  1例患兒年齡9個月,因低蛋白血癥、肺炎、呼吸暫停于3月20日入院,3月21日—3月31日使用頭孢替安2次/d,用藥期間WBC分別為21.1×109/L、22.1×109/L、15.6×109/L、21.5×109/L,用藥時間過長,炎癥控制不理想時未及時換藥。

  3 討論

  安全、有效、簡便、及時、經濟地用藥,是國際合理用藥調研中心對合理用藥的評價指標[4]。感染性疾病是臨床最常見的一類疾病,其中以細菌性感染最多,因此抗菌藥物也成為臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。從結果分析看,該院兒科住院病歷中抗菌藥物使用基本合理,藥物使用劑量準確,但仍然有個別病例用藥等方面還存在一些問題,如個別醫生完全憑主觀經驗用藥、不作藥敏、藥敏不及時、不按藥敏結果調整使用抗菌藥物、藥敏標本取樣部位不正確、無指征使用抗菌藥物、選藥不合理、藥物聯用不當,由于醫務人員對抗菌藥物分線了解不夠,存在越線使用抗菌藥物情況,雖然只是個別現象,這給我們提出一個值得探討的課題,如何搞好合理用藥,提高診治水平,保證用藥安全、有效、經濟,減少不良反應發生。未做細菌培養及按藥敏情況調整用藥7份,在不合理病歷中占的比例最高(占21.9%)。及早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,這是合理用藥的關鍵所在。住院病人,尤其是感染較重的患者必須在開始抗菌藥物治療前,先留取相應標本,立即送細菌培養,以盡早明確病原菌和藥敏結果。在結果出來前或培養陰性時或病情危重時,應依據感染部位和患兒臨床表現的特點,正確判斷致病菌性質,有助于盡早選用有效的用藥方案,對于危重感染患者尤為重要,這是針對致病原合理應用抗菌藥最實用的途徑。臨床醫生應重視不斷提高判斷病原的能力,即在使用抗菌藥前應先送相應臨床標本作培養,并結合本地區病原流行病學資料與耐藥狀況,針對最可能的致病原進行經驗性治療。細菌培養獲陽性結果后,根據療效和藥敏測定結果再考慮是否更改方案:如為顯效通常不需修改方案,如有效但療效不顯著,病情又重,可換用抗菌作用更強的品種,如無效,必須調整用藥方案。醫生應盡量按藥品說明書用藥,藥品說明書是指導醫生和患者安全合理用藥的依據。嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征,及早查明感染病原,根據疾病情況、藥敏結果、抗菌藥物抗菌譜、抗菌藥物作用特點,合理選藥、合理給藥;還要考慮兒童藥動學和藥效學特點,要考慮其生理特點,選擇安全性相對較高、不良反應較小的藥品;同時要考慮藥物經濟學,在保證療效的情況下使用價格低的藥物,減輕病人的負擔。應加強醫務人員對衛生部《抗菌藥物應用指導原則》和《抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見》[5]的學習,提高合理使用抗生素的水平。對醫院新進醫生開設有關處方規范的課程,使他們了解、掌握這方面的知識。臨床藥師可通過多種途徑如醫院編的《藥訊》、醫院網站、院內講課等為醫生提供藥品使用信息,加強與臨床聯系,參與臨床查房、討論,協助醫生為每個患兒制定個體化給藥方案,積極參與感染控制。

【參考文獻】
    1 唐鏡波.醫院質量和合理用藥的現狀及對策.藥物流行病學雜志,2003,12(4):169.

  2 余文海.抗菌藥物在兒科的不良反應及原因分析.兒科藥學雜志,2005,11(5):11.

  3 國家藥典委員會.臨床用藥須知.北京:人民衛生出版社,2005:546.

  4 曾繁典.抗生素及合成抗菌藥物的濫用與危害.中國藥物警戒,2004,1(1):25.

  5 中國藥學會醫院藥學專業委員會兒科藥學專業組.抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見(一).兒科藥學雜志,2005,11(6):42-45.

  



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