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手法治療腰椎間盤突出癥的現狀與展望

來源:INTERNET 作者:秦渭志 邵敏 廣東省中醫藥大學附屬骨傷科醫院 2004-6-25

摘要: 【摘 要】 腰椎間盤突出癥對人類健康的危害頗深,對其治療的方法也是五花八門,筆者從科學的角度較全面的總結了當前手法治療腰椎間盤突出癥的五大主要類別,詳細地分析了手法治療的三大機理,以及潛在的三大弊端,對手法治療腰椎間盤突出癥的前景予以肯定。【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 手法治療 現狀 展望The present con......


【摘  要】  腰椎間盤突出癥對人類健康的危害頗深,對其治療的方法也是五花八門,筆者從科學的角度較全面的總結了當前手法治療腰椎間盤突出癥的五大主要類別,詳細地分析了手法治療的三大機理,以及潛在的三大弊端,對手法治療腰椎間盤突出癥的前景予以肯定。
【關鍵詞】  腰椎間盤突出癥  手法治療  現狀  展望
The present condition of the outstanding symptom in dish in cartilage in fiber in loins in treatment in skill and outlook
Qin Wei-zhi  Shao Min
Subsidiary bone in the province Chinese medicine medicine university of Guangdong harms the section hospital (510240)
【Abstract】  The outstanding symptom in dish in cartilage in fiber in loins is rather deep to human healthy bane, As to it's the method that cure also is rich in variety, Writer is from the angle of science than tallied up the outstanding symptom in dish in cartilage in fiber in loins in waist in treatment in current skill completely of five big and main category, Analyzed three greatest mechanisms of the skill treatment in detail, And latent three greatest irregularities, The foreground of the outstanding symptom in dish in cartilage in fiber in loins in treatment in method in opponent gives affirmative.
【Key words】  Outstanding symptom in dish in cartilage in fiber in loins  Skill treatment  Present condition  Outlook

    腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病,是臨床上引起腰腿痛癥狀的最常見疾病之一,有人統計其發病率約占腰腿痛病人總數的15%。中國傳統醫學對該病早有認識,《內經》中曾有:“…脊痛腰以折,脾不以曲,如結,月如裂,是為踝厥”。并在當時即提出“導引、按摩”等類似如今手法的治療方法。到了清代,吳謙等編著的《醫宗金鑒》系統總結出了正骨八法,其中對類似腰及坐骨神經痛的治療手法,十分相似當前有人使用的過度背伸法,并強調“脊骨(即腰椎)正則疾患除”。手法是中醫的重要組成部分,屬中醫的外治法,在我國有數千年的歷史,廣為流行,效益顯著。在非手術療法中,手法具有重要價值,有著簡便、無需特別設備、能重復施行和療效較為迅速等優點,深受患者的歡迎,掌握得當,安全可靠。我國中西醫結合正骨手法的產生,把腰突癥的手法治療逐漸由民間醫術引向科學的軌道。70年代以馮天有等[1]為代表的新一代手法治療者在發掘、繼承、整理祖國醫學的基礎上,提出了脊柱旋轉手法,而近年來對本病的手法治療得到了進一步的發展,手法是腰椎間盤突癥的主要治療方法之一,如祝波等報道的重手法、蔣位莊等的拉壓手法、劉柏齡的三步十法、隋孝忠等的扳牽手法、劉世森的治腰十法等均各具特色,特別是廣西中醫學院院長韋貴康加以改良的馮天有手法治療腰椎間盤突出癥極具影響力。
1  治療腰椎間盤突出癥的主要手法分類
    治療腰椎間盤突出癥的手法雖然極為繁多,但按其對腰椎活動的影響大致可分成以下幾類[2~6]。
1.1  拔伸類之牽抖手法  患者取仰臥位或俯臥位,術者在助手的配合下牽引雙下肢同時抖動搖擺。
1.2  屈伸類手法  ①單(雙)腿后伸按腰法:患者取俯臥位,術者用力抬起患側(或雙側)下肢,使腰曲加深,同時按壓腰椎。②屈膝屈髖旋壓法:患者取仰臥位,屈膝屈髖,術者用力下壓小腿前部,使腰椎過度前屈。
1.3  側屈手法  患者側臥于特制檢查床上,患肢在下,腰以下軀干探出床頭外,下肢固定于床上,在術者輔佐下使軀干探出床頭外,下肢固定于床上,在術者輔佐下使軀干向下方運動以矯正腰椎向健側的側彎,術者同時穩定患椎局部。
1.4  旋轉類手法  ①坐位定點旋轉復位法:患者取坐位,腰前屈,助手固定其一側大腿或患者跨騎于特制治療椅上。術者立于患者身后,一手助其旋腰,一手拇指按一定方向頂推受累椎節棘突或橫突。施術時可感覺到受累椎關節的錯動且常伴有響聲。②牽扳手法:患者俯臥位,在骨盆牽引(50~70 Kg)10 min后,術者于側位向上扳動患肢使腰曲加深,同時另一手拇指朝一定方向推旋患椎棘突。③側臥 位斜扳法:患者取側臥位,術者用兩肘附著于患者一側髖和肩部,反向用力,使軀干以腰3、4、5為中心旋轉。
1.5  復合手法  許多醫生實施手法時往往同時運用上述多種手法,以圖取得更好效果。較有代表性的有以下幾種。①半麻下大推拿:患者在手術室內實施靜脈麻醉后,順序施以直腿抬高、屈髖屈膝前壓、俯臥單(雙)腿后伸按腰、牽抖雙下肢等一系列手法。②三整一墊法:按順序施以俯臥按腰、側臥斜扳、仰臥抬腿(三整)及仰臥腰部墊枕10~15 min(一墊)。另外還有許多治療腰椎間盤突出癥的方法,包括機器推拿等等,其對腰椎活動的作用與上述手法基本雷同。
2  手法治療腰椎間盤突出癥的可能機理
    腰椎間盤突出癥是椎間盤由于不同程度變性或遭受外力而引起軟骨纖維環破裂,髓核突出、刺激脊神經根而造成腰痛及坐骨神經痛。有關手法治療機制的研究眾多,主要有以下幾種看法。
2.l  利用生物力學原理使突出髓核組織還納[8~10]
在影像學論斷飛躍發展以前,許多人根據生物力學原理推測手法治療有使突出髓核還納的效果。如旋轉復位法、屈髖直腿抬高復位法及牽扳法等,可使后縱韌帶緊張、逼迫突出髓核向前復回;此時后椎間隙正好因腰前屈而增大,通過施加旋轉椎體的手法加大回納力以助其復位。后仰按腰法則通過前縱韌帶緊張,后縱韌帶松弛,使神經根與突出髓核間緊張緩解,加上在腰椎的后方施壓迫手法,使突出髓核復位。但后來,隨著CT、MRI等影像學技術的普及應用,許多報告都顯示這種使突出髓核組織復位的情況十分罕見。
2.2  改變神經根與突出髓核的位置關系,松解粘連
鄭效文等[8]在手術直視下做斜扳手法發現,朝特定方向斜扳,可以使相貼擠粘連的神經根組織與突出髓核組織分離達1 cm左右;相反方向斜扳則加重擠壓粘連。這一發現基本肯定了手法的松解神經粘連和改變其與突出髓核關系的作用。張顯崧等[9]通過MRI觀察手法治療前后情況,也肯定了這一效應。但其所提出的避讓神經根的手法方向應該與受累椎避痛側旋方向相一致的看法與臨床實際不太相符。
2.3  改善椎管內局部血運狀態  Qischults等[13]用手法成功地治療了21例腰椎間盤突出癥患者,CT復查發現大部分病人突出髓核形態并未有變化,進而認為突出髓核組織并非誘發根性刺激體癥的直接因素,而是繼發壓迫或刺激了椎管或椎間孔內的動靜脈叢,由此引起的軟組織的水腫,或神經根的刺激壓迫癥狀。手法治療加強了局部血液循環,促進了炎性反應物的吸收,減輕了水腫癥狀。所以臨床癥狀雖然已消失,但突出間隙影像無變化。Grieve的報告也有類似的看法[11]。
綜上所述,結合我們的研究及部分患者的CT或MRI復查,我們認為,髓核神經根變位學說可能是手法起到治療作用上要機理之一,而有關髓核神經根變位,有可能通過以下幾點實現:①調整腰椎間盤與神經根的位置關系,使椎間孔開大神經根處區域容積相對增加,從而避免嵌壓;②松解神經根的粘連;③恢復正常的腰椎解剖序列,利于椎間盤等組織水腫的消退;④使硬脊膜和神經根移動從而改變與腰椎間盤的位置關系避免壓迫;⑤使突出的髓核破裂,從而解除對神經的壓迫。當然,改善椎管內局部血運狀態也可能與臨床癥狀的緩解有著密切的關系,這都有待于進一步的深入研究。
3  存在的問題
    雖然手法治療腰椎間盤突出癥取得了一定的進展,是保守治療的主要方法之一,但仍存在諸多的問題,這些問題如不加以正視,將有礙于手法的發展與提高。
3.1  手法的病理基礎研究存在爭議  腰椎間盤突出癥病理基礎尚存爭議,影響對手法治療研究提供依據。比如,關于椎管內突出間盤組織是否與神經根刺激體征直接相關的問題尚未徹底闡明;椎管內神經根刺激體征與椎管外軟組織繼發反應及脊柱結構力學紊亂引起的癥狀有混淆不清的論述報告;髓核自身免疫炎變理論尚未最后證實等等。
3.2  手法的臨床和基礎研究水平較低  在臨床報道中普遍存在缺少必要的對照和隨訪,臨床文章缺乏客觀性,而基礎研究上雖然近年來有一些形態學、生理學、生物力學和一些其它的研究,但文章少且零亂。并且目前手法機制的研究缺少令人信服的指標和方法,比如,CT掃描很難精確重復定位,常常無法說明手法治療后導致的細胞微結構變化;普通MRI掃描因經濟等方面的原因,很難實際成為研究指標;尸體上所做的生物力學實驗無法完全闡明活體現象;動力模型的建立十分困難:而臨床分析研究又難以排除多種干擾因素。
3.3  手法命名上的混亂  目前手法命名復雜無序,有的是以“南派”、“北派”束稱之,有的則以人名稱之,但大多數是以手法的形態來命名的。手法命名的混亂不利于手法的發展和交流,雖然有人提出過解決這類問題的辦法,但未引起注意。手法命名的混亂,為一些所謂的門派紛爭提供了似是而非的“依據”,從而給人一種非科學的理性感覺。此外,從業人員的素質參差不齊、固封自守以及管理上的混亂等,也影響了手法的發展。
4  展望
    由于上述種種原因,科學、嚴格統計學設計、多學科參與的臨床與實驗研究,才是將來手法治療的發展方向。提高從業者的專業素質,加強管理,加強交流,才能使手法的研究更上一層樓。相信通過一定時間的研究和大家的共同努力,手法治療腰椎間盤突出癥必將形成其特有的理論和治療體系。

參 考 文 獻
[1] 馮天有. 中西醫結合治療軟組織損傷. 北京:人民衛生出版社,1977
[2] 王福根. 牽扳手法治療腰椎間盤突出癥—附42例臨床分析. 中國中醫骨傷雜志,1988,(3):34
[3] 劉潤田等. 脊柱外科學. 天津科學技術出版社. 1981
[4] 李國衡. 魏指薪傷科手法與導引. 上海科學出版社. 1982
[5] 洪連喜. 重手法治療腰椎間盤突出癥引例臨床觀察. 實用外科雜志,1986,(6):5
[6] 陳國民. 三整一墊法治療腰椎間盤突出癥. 上海中醫藥雜志,1987, 9:25
[7] 湯華豐. 機器推拿治療腰椎間盤突出癥. 中華醫學雜志, 1983, 4:25
[8] 鄭效文. 腰椎間盤突出癥的推拿機制與適應癥探討. 上海中醫藥雜志, 1981,4:31
[9] 張顯格,等. 腰椎旋轉手法治療腰椎間盤突出癥的機理. 中醫骨傷,1993,5(3):5
[10] Qischults U.Course of conservatively treated acute lumbar roor compression syndrome.A computer tomography controlled study.Dtsch-Med-Wochenschr 1986,111:1549
[ll] Crieve GP. Manipulation. Physiotherapy l975,11

(審稿:唐學章  編校:張化利)



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