主題:十二指腸

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中醫專家來支招 辨證治療老胃病

  時代進步,我們的生活變好了,吃的喝的越來越精致,但是我們的胃卻不好了。沒胃口、胃痛、脹氣,無緣無故地打嗝,似乎隔一段時間就會找上大家。很多人長久的忽視自己的癥狀,會出現一些嚴重的胃病,如胃與十二指腸潰瘍。東城中醫醫院消化科張世筠主任表示,胃與十二指腸潰瘍又稱消化性潰瘍病,數據統計,每5個男性或10個女性中便有1人患過此病,該病可發生在任何年齡段,尤以青壯年居多。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見,據統計前者約占70%,后者約占25%,兩者并存的復合性潰瘍約占5%。若遷延不愈,可引起大出血、胃穿孔等危急重癥,甚至導致休克、死亡。

 

  不良飲食習慣易誘發胃與十二指腸潰瘍

 

  現代醫學認為:胃與十二指腸潰瘍的發病除與胃酸分泌過多、胃黏膜保護作用減弱、膽汁反流、遺傳、藥物、環境等有關外,還與下述因素息息相關。

 

  一、為幽門螺旋桿菌感染。定植于胃黏膜的幽門螺旋桿菌,損傷消化道黏膜,是誘發胃與十二指腸潰瘍的重要原因。我國自然人群該菌感染率達40%—60%,為消化性潰瘍病發病率居高不下的重要原因之一。

 

  二、為飲食不節。暴飲暴食,餐時無律,進食太快,粗糙、辛辣、過燙、太涼食物,酗酒都能損傷黏膜,破壞胃分泌的節律性,引起消化性潰瘍。

 

  三、為精神因素。持續和過度的精神緊張,通過神經通路和神經體液通路促使胃酸分泌,引起胃和十二指腸黏膜血管痙攣,造成局部缺血,削弱黏膜的抵抗力,從而誘發此病。吸煙誘發消化性潰瘍,且使潰瘍難以愈合,易于復發。

 

  中上腹部疼痛,需警惕消化性潰瘍

 

  張世筠主任提示,中上腹部疼痛是胃與十二指腸潰瘍的主要癥狀。十二指腸潰瘍的疼痛多出現于中上腹、或臍上方。胃潰瘍疼痛也發生在中上腹,但較十二指腸潰瘍疼痛位置偏高,有的在劍突下或劍突下偏左的地方。疼痛多呈鈍痛、灼痛,常因情緒劇烈變動、過度勞累、服用阿司匹林類解熱鎮痛藥、氣候變化等原因誘發、加重。由于潰瘍可自行愈合,愈合后又極易復發,所以疼痛長期反復發作,病程平均6—7年,甚至長達一、二十年。每次發作持續數天、數周,然后又較長時間的緩解。該病全年都可發作,而以春秋季節發作多見。疼痛與進食有明顯的相關性。胃潰瘍疼痛常在餐后一個小時發作,1—2小時后逐漸緩解;十二指腸疼痛多在兩餐間發生,持續到下餐進食后減輕。

 

  除中上腹部疼痛外,胃與十二指腸潰瘍的患者還常伴燒心、噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等癥狀,值得注意的是,有的消化道潰瘍、特別是老齡患者沒有明顯的癥狀,當其發生大出血時才來就診。這類病人容易誤診,造成不良后果,切不可掉以輕心,確診消化道潰瘍不難,胃鏡是主要檢查手段。

 

  扶正祛邪 辨證治療消化性潰瘍

 

  胃與十二指腸潰瘍為本虛標實之證。本虛以脾胃虛寒、肝胃陰虛為主,標實以氣滯、血淤、火郁、痰濕較為多見。從中醫角度將該病分為六大證型:肝氣郁滯、血淤、寒熱錯雜、火郁、脾胃虛寒、肝胃陰虛六種。

 

  1.肝氣郁滯

 

  胃脘脹滿,攻痛連脅,按之較舒,每因情志不暢而疼痛加重,噯氣頻繁,苔薄白,脈沉弦;

 

  2.血淤

 

  胃脘刺痛或鈍痛,痛有定處而拒按,食后或夜間加重,舌質暗紫,有淤斑,脈澀;

 

  3.寒熱錯雜

 

  胃脘疼痛,畏寒喜暖,或喜熱飲而便干,或喜冷飲而便溏,胃脘灼熱,舌質紅苔黃或膩,脈弦滑或弦數;

 

  4.火郁

 

  痛勢急迫,心煩易怒,泛酸嘈雜,胃脘灼熱。口干口苦,舌紅,苔黃,麥弦數;

 

  5.脾胃虛寒

 

  胃脘冷痛或隱痛,喜熱喜按,饑時加重,得食則減,遇寒痛甚,四肢欠溫,舌淡胖,脈沉緩或細;

 

  6.肝胃陰虛

 

  胃脘灼痛,口燥咽干,大便干結,舌紅少苔,脈細數。

 

  張世筠主任建議,治療本病,在辨證的基礎上,遣方用藥,扶正祛邪,實行個性化治療,能凸顯出中醫藥的巨大優勢。以中醫藥治療消化性潰瘍,不僅能較快地消除患者疼痛、噯氣、泛酸、燒灼等癥狀,而且能夠“治本”,從源頭上改善胃腸功能,抑制胃酸分泌,促進潰瘍愈合,防止復發。實驗研究證實,辨證應用一些中藥,如黃連、蒲公英、延胡、桂枝等還能抑制、殺滅幽門螺旋桿菌。

 

  半夏瀉心湯治好十年胃潰瘍

 

  善用經方是張世筠主任治療消化系統疾病的一大特點。前不久,張主任以半夏瀉心湯,治愈了一例頑固性胃潰瘍,再次印證了經方的治療效果,只要辨證正確,應用得當,就能取得良好的療效。李先生,一位有近十年病史的胃病患者,雖剛過而立之年,卻疾病纏身。由于起早貪黑地工作,常常不吃早飯,中餐、晚餐也應付了事,饑一頓,飽一頓,進餐很不規律,久而久之,胃痛的毛病便找上門來。開始,他并不介意,自以為年富力強,挺一挺,就會好了。不料,近來胃痛頻繁發作,病情越來越重,經胃鏡檢查確診為:胃潰瘍。曾服中藥、西藥,療效并不顯著,只要一停藥,胃病就復發。他找到了張世筠主任,在分析他胃灼熱,卻怕涼,如懷抱冰塊,是典型的寒熱錯雜、虛實并見之證之后,張主任以半夏瀉心湯加減治療近三個月,不僅胃痛癥狀完全消除,復查胃鏡,潰瘍也痊愈了。

 

  脾胃疾病飲食禁忌

 

  張世筠主任提醒:

 

  1.忌飲酒、濃茶和咖啡。特別是酒,它其中含有的乙醇可以直接刺激胃腸黏膜,會使潰瘍惡化。

 

  2.忌冰凍和過熱飲食。飲食溫度適中,飲茶、湯不宜過熱。

 

  3.忌飲食無律無度。宜少吃多餐,避免饑餓痛,疼痛時可吃一兩塊蘇打餅干。

 

  4.忌食太葷、太油和煎炸的食物。飲食中以易消化食物為主,肉類炒煮要熟,蔬菜不要半生。

 

  5.忌食多量味精、酸辣及過咸的食物。飲食以清淡為主,味重會刺激胃酸分泌,少量的生姜和胡椒,可暖胃和增強胃粘膜的保護作用。

 

  在藥物治療的同時,患者要改變不良生活習慣,建立健康的生活模式,消除過度緊張,做到勞逸結合,飲食有節,戒煙戒酒,實現少花錢治好病。

日期:2016年9月19日 - 來自[臨床討論]欄目

吃阿司匹林喝酒傷胃 或傷及十二指腸粘膜引胃出血

  阿司匹林屬于水楊酸類藥物。目前主要預防心肌梗死的發作。小劑量的阿司匹林有抑制血小板聚集的功能,臨床醫師大量試驗證實,每次頓服100mg-300mg的阿司匹林,能有效預防腦卒中和心肌梗死的發病風險。

 

  阿司匹林雖好,但是容易引起胃痛燒心、惡心嘔吐、便秘等胃腸反應,個別的還可以引起或加重胃潰瘍。有以下情況者禁用:1.對阿司匹林或其他水楊酸或藥過敏者;2.水楊酸鹽或含水楊酸物質、非甾體抗炎藥導致哮喘者;3.急性胃腸道潰瘍者;4.有出血傾向者;5.有嚴重心、肝、腎功能衰竭者;6.與甲氨蝶呤(劑量>15mg)。

 

  阿司匹林還會與許多藥物發生相互作用,如抗糖尿病藥胰島素、磺胺酰類、皮質激素類藥物、抗凝藥物、抗壓藥物等。在服用阿司匹林時。千萬別飲酒,否則會加重對胃及十二指腸粘膜的損害,引起胃出血。

日期:2015年7月31日 - 來自[用藥指南]欄目

首例腹腔鏡下中肝葉聯合胰十二指腸切除術獲成功

 

本報訊 日前,解放軍總醫院第一附屬醫院肝膽外科成功為一位62歲膽管癌并肝門部及胰頭浸潤男性患者施行腹腔鏡下中肝葉聯合胰十二指腸切除術,患者術后恢復順利,于近日康復出院。據檢索,對同一病人腹腔鏡下同時完成兩個外科領域高難度手術,目前國內外尚未見報道。

今年7月,患者無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢,癥狀呈進行性加重,在當地醫院檢查膽紅素、轉氨酶均升高,MRI示肝內外膽管擴張,考慮肝門部膽管癌可能性大,8月初慕名到解放軍總醫院第一附屬醫院肝膽外科求治。該科主任醫師談景旺等給患者作了全面檢查,影像資料顯示,整個膽管壁長滿腫瘤并侵犯胰頭,決定為其實施腹腔鏡下中肝葉聯合胰十二指腸切除術。

為了確保手術成功,該院醫護人員多次組織相關專家進行病情討論,精心制定了多套手術方案及術中應急預案。在麻醉科的配合下,由談景旺主刀為患者施行中肝葉聯合胰十二指腸切除術。談景旺憑借扎實的解剖知識及嫻熟的手術技巧,精心剝離腫瘤及被浸潤組織周圍的血管及組織,歷經近10個小時,將腫瘤連同被浸潤的肝十二指腸及膽總管、胰腺組織整體切除,出血1600毫升。術后患者在醫護人員的精心護理下順利康復,沒有出現任何術后并發癥。(張獻懷)

《中國科學報》 (2014-09-10 第6版 醫道)

日期:2014年9月10日 - 來自[肝膽病]欄目

讓食物“跳過”十二指腸減少糖類吸收

    制作一個特殊的套管,無創植入人體連接胃部,讓食物“跳過”十二指腸,阻斷對食物的消化吸收,讓Ⅱ型糖尿病患者不再望著一桌美食而嘆氣。

    日前,南京醫科大學消化內鏡研究所所長范志寧教授團隊,研發出一款治療肥胖癥及糖尿病的十二指腸套管和輸送器。目前,這項設備已獲得國家發明專利授權。

    據國際糖尿病聯盟最新數據,中國2013年糖尿病患病人數達9840萬,居全球首位;預計到2035年,中國糖尿病患者將達1.43億,防控形勢嚴峻。而傳統治療方法中,飲食控制給患者帶來諸多不便,且效果有限;降糖藥、胰島素及相關器械價格不菲,需要長期乃至終生使用。

    范志寧團隊研發的套管由鈦合金骨架和包覆在外的管道構成,通過內鏡技術無創植入人體,上端固定于十二指腸與胃交界處,下端位于屈氏韌帶下。植入后,來自胃內的食物由套管腔內通過,膽汁及胰液隔離在套管外,使得膽汁胰液和食物“分流”,阻斷對食物的消化吸收。這種套管對Ⅱ型糖尿病尤有效果。     實驗發現,十二指腸套管植入對腸道整體的營養吸收無顯著影響,套管植入還能提高糖尿病病人體內的降血糖激素的水平,提高胰島素的敏感性。

    放置套管意味著飲食限制的解除,患者可以更有品質地生活。在血糖能被套管控制的情況下,藥物可能退而起到輔助的作用。由于病人的個體特征、病情十分復雜,套管是否適用于全體患者目前還很難確定。這時套管的創植入及可取出性保證了病人的權益。在內鏡配合下,套管的取出十分方便。這比目前類似的有創、不可逆的各種減肥手術更優越,且不會造成胃腸解剖結構的改變。

日期:2014年1月14日 - 來自[技術要聞]欄目

胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療體會

【關鍵詞】  胃十二指腸潰瘍 急性穿孔 手術治療

 我科自1997—2010年共收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者146例,其中手術治療140例,臨床效果較好,報告如下。

  1臨床資料

  本組男130例,女10例,男女比13.0:1;年齡17~82歲,平均37.2歲;穿孔時間1h~6天,超過12h 45例。胃潰瘍穿孔21例,十二指腸穿孔119例。本組行急診手術治療:穿孔修補30例;胃大部切除110例,其中畢Ⅰ式80例,畢Ⅱ式30例。穿孔修補加高選迷切4例,本組手術死亡2例(中毒休克,多器官功能衰竭),術后出血3例,均保守治愈,無吻合口瘺,十二指腸殘端瘺。平均住院時間14天。

  2討論

  胃十二指腸潰瘍穿孔除穿孔的早期診斷尚不明確,臨床癥狀較為輕微者,患者為空腹穿孔,小穿孔,穿孔后的癥狀不嚴重者;患者初診時離穿孔有幾天,但腹內感染并不嚴重,或已局限化而有形成膿瘍之趨勢者;患者全身情況極端衰弱,或者年老不耐手術者外均應手術治療。

  2.1單純穿孔修補術操作簡單,手術時間短,危險性小,特別適合于急性穿孔,全身情況極差,腹腔污染嚴重,合并休克或并存其他器官嚴重疾患不能耐受較大或較長手術者。術后再進行正規的藥物治療。筆者認為穿孔修補術不宜作潰瘍病穿孔的主要治療手段,因缺點是有2/3的患者潰瘍未愈而需行第二次徹底手術。只要條件允許,應行病灶在內的胃大部切除術。本組30例,包括并發休克9例,死亡2例。但潰瘍未愈二次行胃大部切除術15例,占53%。

  2.2胃大部切除術一次解決了穿孔和潰瘍兩個問題,可免除再次手術,缺點是對急診患者操作復雜,危險性較大,對手術者要求技術熟練,但它是比較理想的手術方法。其適用于一般情況較好,無休克,穿孔時間在12h以內,腹腔污染不重,胃十二指腸壁水腫較輕者。本組穿孔時間超過12h 45例,行胃大部切除29例,占64.4%,筆者認為在手術技術日益成熟,早期有效抗生素應用,營養支持情況下,只要患者一般情況允許,即使穿孔時間超過12h,亦可行胃大部切除術。診斷不能肯定,或者在初步的胃腸減壓等保守措施后情況并無好轉,甚至更加惡化者,應毫不遲疑地立即進行手術治療。情況極度不良的病例也應積極創造條件爭取早期手術。胃潰瘍穿孔行胃畢Ⅰ式大部分切除術多無困難。而十二指腸潰瘍穿孔因顧慮吻合口張力過大多應用畢Ⅱ式胃大部切除術。但Ⅱ式改變了胃腸道正常生理解剖狀態,術后并發癥較Ⅰ式為多。據本組病例觀察,十二指腸潰瘍穿孔多位于球部前壁靠近幽門處,在潰瘍遠側切斷十二指腸,殘端有足夠的長度可與殘胃進行吻合。如能做到以下幾點更能順利實施畢Ⅰ式吻合:(1)十二指腸游離達胰頭附著部。(2)十二指腸前壁在穿孔遠側切斷,后壁靠近幽門切斷,保證十二指腸后壁有足夠的長度(約2cm)。(3)必要時切開十二指腸降部外側腹膜或將胃后壁與胰頭被膜縫合以減張。本組十二指腸潰瘍穿孔行胃大部切除91例,其中畢1式51例,占56%,術后無吻合瘺發生,最長隨訪11年無潰瘍復發。

  2.3十二指腸潰瘍穿孔位置較低或因瘢痕浸潤炎癥粘連,強行切除有損傷膽總管、門靜脈、肝動脈和胰管之虞。在此種情況下選用穿孔修補加高迷切亦能達到根治潰瘍之目的。本組應用5例,半年后胃鏡復查潰瘍均愈合,效果滿意。但對胃潰瘍仍以胃大部切除首選,它可以防止日后出血、再次穿孔和潰瘍惡變。總之,筆者認為對于胃、十二指腸潰瘍穿孔,胃大部切除術是永久性地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力,徹底治愈胃十二指腸潰瘍和穿孔的首選治療方法和術式。尤以畢1式吻合最佳。

  

日期:2013年9月26日 - 來自[2011年第11卷第2期]欄目

十二指腸間質瘤并發腎細胞癌1例

【關鍵詞】  十二指腸間質瘤;腎細胞癌

  1 病歷摘要

  主訴:女,61歲。無明顯誘因排大量暗黑色血便,量約800ml左右。

  專科查體:貧血貌。腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波。無腹壁靜脈曲張,下腹部正中可見一長約10cm手術切口瘢痕。全腹無壓痛、無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音,移動性濁音陰性。腸鳴音正常,未聞及氣過水聲。

  病史:20年前因子宮肌瘤行子宮切除術。

  胃鏡檢查:十二指腸球部與球后黏膜光滑,十二指腸降段上曲部可見隆起型病變,大小為3.0cm×3.0cm,可見新鮮血液滲出,不宜活檢。

  腹部超聲示:雙腎大小正常,被膜光滑,右腎中部實質內可見一實質欠均質低回聲,大小約為4.8cm×3.5cm,邊界清,外凸。

  靜脈腎盂造影:右腎中上部外側緣見類圓形軟組織密度影,相鄰腎小盞杯口顯示尚好,未見明顯破壞。右腎旋轉,腎門朝前。見圖1。

  CT平掃:右腎增大,右腎上極可見團塊狀等密圖1

  度影突出于腎輪廓之外,其內密度不均,CT值約為25Hu。右側腎軸旋轉不良,十二指腸區可見團塊狀軟組織密度影,CT值約為30Hu。見圖2~4。

  CT增強:右腎病灶動脈期呈明顯不均勻強化,強化方式與腎實質類似,靜脈期造影劑略減退,病灶仍呈不均勻強化。十二指腸區病變與腎上極病變似有相連,強化方式相同。見圖5~10。病理結果:腎細胞瘤;十二指腸間質瘤。 圖2 圖3 圖4 圖5 圖6 圖7圖8 圖9 圖10

  2 討論

  胃腸道間質瘤是最常見的胃腸道非上皮來源性腫瘤[1,2],來源于胃腸壁Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞,以往容易被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤,近年來基于免疫組化及電鏡的水平發展而得以區分。胃腸道間質瘤可發生于從食管至直腸的任何部位,但發生于十二指腸的間質瘤較少, 約占間質瘤的4.5%,是臨床比較少見的一種消化道疾病。十二指腸間質瘤發病部位主要集中在十二指腸降部和水平部,約占總發病人群的50.0%和31.3%。十二指腸間質瘤最常見的癥狀是出血,約50%的病人可出現此癥狀,因為腫瘤主要位于肌層,向內可達黏膜下層甚至固有肌層,向外可達漿膜下,從而可導致黏膜表面形成潰瘍引起出血,出血以黑便為主,嘔血少見,常常伴有慢性貧血,偶爾也可表現為急性大出血。發生在十二指腸的間質瘤常生長緩慢, 典型的CT表現如下:良性體積較小,類球形,增強后均勻強化,動脈期強化程度高, 靜脈期強化程度略低;惡性體積較大,呈分葉狀或不規則型,外生型生長為主,部分為混合型,主要在腸壁漿膜外生長,生長較緩慢,中央為低密度液化壞死區,邊緣軟組織區強化,動脈期強化程度高, 靜脈期強化程度略低。

  腎細胞癌為腎最常見的原發惡性腫瘤,占腎惡性腫瘤的80%~83%,常見于40~60歲,男性為女性的3倍。腎癌絕大多數發生在一側,腎上極略多于腎下極。腎癌CT特征性表現為腎實質的占位性病變,腎輪廓異常,局部隆起外凸。腫塊形態為圓形、橢圓形或不規則分葉狀,大多數邊界不清,少數可為邊界光滑銳利的類圓形腫塊。腫瘤密度平掃時略低于腎實質或接近正常腎實質密度。腫瘤內密度均勻,但有出血、壞死、囊變和鈣化時,腫瘤密度就變為高低不均。鈣化多發生在腫瘤內,呈散在的不規則結節,偶爾發生在腫瘤周邊呈弧形或不完全環形鈣化。腎竇脂肪常部分消失。正常腎實質增強后CT值可增加到80~120HU,腫瘤區由于腎小管破壞,腎功能局限性減低,CT值增加較少,造影劑僅在瘤區和(或)在血管外間隔部分堆積。

  該病例中,十二指腸病灶與腎臟病灶極為接近,且強化方式比較一致,均與腎臟強化方式相似,極易一元化解釋造成誤診。

【參考文獻】
   1 劉媛,周純武.十二指腸間質瘤的多層螺旋CT表現及與病理對照.放射學實踐,2010,25(4):410-413.

  2 陳凜,李濤.十二指腸間質瘤臨床診斷與治療.中國實用外科雜志,2008,28(11):945-946.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第8期]欄目

小兒環狀胰腺的X線表現及病案分析

【關鍵詞】  小兒;環狀胰腺(anuular);X線表現

 1 病歷摘要

  患兒,女,1歲,因自幼飯后嘔吐,臨床以排除先天性肥厚性幽門狹窄入院。查體:精神不振,貧血狀,心肺無異常,腹軟,未觸及包塊。

  X線檢查:經胃管注入40ml稀硫酸鋇觀察,胃黏膜尚清晰,幽門管略增寬,十二指腸球部擴張明顯,達6cm×8cm,僅示少量鋇劑進入空腸(圖1)。24h復查,十二指腸球內可見大量鋇劑滯留,十二指腸降段、水平段、升段顯示欠清(圖2)。X線診斷:十二指腸降段狹窄,考慮先天性發育所致。病因(1)環形胰腺;(2)十二指腸肌層發育不全或其他。圖1 圖2

  手術:常規準備,全麻下上腹部探查,可見環狀胰腺包繞十二指腸降部起始段,遂行旁路手術--十二指腸與十二指腸吻合術,發現胰環部十二指腸腸壁菲薄,失去正常黏膜結構。

  2 討論

  環形胰腺主要是胚胎期兩個胰芽(胰與副胰)的愈合位置不正常,當十二指腸旋轉時,腹側胰芽固定不動并延長,以后與被側胰芽聯合時將十二指腸降部環繞,壓迫十二指腸引起高位腸梗阻。因此,嚴格來說,它僅是一種畸形,組織學上不能認為是病理現象。本病由Tiedmann(1818年)首次報告以后[1],國內外相繼有不少報道,但臨床中并不多見。其中多數是尸檢中偶然發現,還有大約1/4則因發生癥狀而經手術治療發現。環狀胰腺多見于男性,臨床表現輕重不一,取決于環狀胰腺的畸形程度和十二指腸受累的情況。輕者常無癥狀出現。臨床通常將環狀胰腺分為新生兒型和成人型。

  2.1 臨床分型

  2.1.1 新生兒型

  常在生后一周內發病,主要出現急性完全性十二指腸梗阻,以頑固性嘔吐為主。嘔吐物可含有膽汁,有時可并發黃疸,查體可見上腹部膨隆,有震水聲,呈高位性腸梗阻的表現,由于頻繁的嘔吐,可發生脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。如為不完全性十二指腸梗阻,則可伴有上腹部飽脹不適,進食后加重,并呈間歇性腹痛及嘔吐或有嗝氣,這些癥狀可反復出現達多年。

  2.1.2 成人型

  多見于20~40歲,因環狀胰腺對十二指腸包繞往往是不完全性的,所以出現癥狀時間較遲,癥狀也較少,主要表現為腹痛及嘔吐,且程度輕重不一,可反復出現,可伴有十二指腸潰瘍或胃潰瘍,偶有梗阻性黃疸發生。一直認為消化性潰瘍、膽石癥、胰腺炎是環狀胰腺的3個主要并發癥,Yogi等統計發生率分別為24.8%、16.2%、10.5%。而且報告環狀胰腺患者惡性腫瘤的發病率高達8.6%。

  2.2 鑒別診斷

  2.2.1 先天性十二指腸閉鎖

  發生在十二指腸降段,生后即出現梗阻癥狀,頻繁嘔吐,吐出物常含有膽液,鋇餐檢查時鋇劑完全不能通過,下段腸管內完全無氣體。手術可見胰腺正常,十二指腸降段無胰腺組織包繞。

  2.2.2 先天性膽總管閉鎖

  在出現明顯黃疸的病例中,須與本病鑒別。生后出現黃疸且逐漸加深,嘔吐物不含膽液,鋇餐檢查十二指腸降段無狹窄和梗阻。

  2.2.3 先天性幽門肥厚癥

  生后數周出現嘔吐,嘔吐物不含膽汁,上腹部較膨隆,可見有胃蠕動波,右上腹可捫及橄欖狀腫物,鋇餐檢查時鋇劑不能通過幽門或僅有線狀影。

  雖然本病在臨床中并不多見,但對有十二指腸降段狹窄或有梗阻癥狀的患者應想到本病的可能,特別是在嬰兒期同時伴有其他先天性疾病者。本例患者的X線表現胃內未見明顯擴張,幽門管略寬。僅表現在十二指腸降段的梗阻導致球部的極度擴張,值得同行參考。

【參考文獻】
   1 李盟,謝寶玖,陳劍秋.成人環狀胰腺診斷疑難分析.中華放射學雜志,2005,13(1):22.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第4期]欄目

十二指腸乳頭炎的磁共振診斷

【摘要】  目的研究低張力磁共振在十二指腸乳頭炎中的診斷價值。方法回顧性分析25例經臨床確診十二指腸乳頭炎、13例十二指腸乳頭惡性腫瘤、12例十二指腸乳頭正常的低張力磁共振資料。結果25例十二指腸乳頭炎病例均有乳頭增大,平均直徑約1.4cm,在T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,增強掃描動脈期明顯強化、平衡期減弱16例,平衡期輕度強化5例,無明顯強化4例。結論低張力磁共振成像能有效檢出十二指腸乳頭病變,并將十二指腸乳頭炎與惡性腫瘤相鑒別。

【關鍵詞】  磁共振成像;十二指腸乳頭炎

 Value of Hypotonic MRI in diagnosis of duodenal papillitis

  JIA Qian-xin,HE Ping,CHEN Yi,et al.Department of Radiology,PLA 175 Hospital,Zhangzhou 363000,China

  [Abstract]ObjectiveTo study the value of hypotonic MRI in diagnosis duodenal papillitis.Methods The hypotonic MRI data of 25 cases of duodenal papillitis, 13 cases of ampu-llary carcinoma and 12 cases of negatives affirmed by duod-enoscope were analyzed retrospectively.Resultsduodenal papilla augmentation was found in all 25 duodenal papillitis cases, and the average diameter was 1.4cm. Duodenal papillitis was showed as low signal on T1WI, high signal on T2WI. obviously enhancement were found during arterial phase in 16 cases, mild enhancement during balance phase in 5 cases, and no marked enhancement in 4 cases.ConclusionHypotonic MRI can detect the disease of duodenal papilla effectively, and distinguish duodenal papillitis from malignant tumor.

  [Key words]Magnetic resonance imaging; duodenal papillitis

  十二指腸乳頭炎是臨床的常見病,但與十二指腸乳狀區的腫瘤性病變如十二指腸腺癌、壺腹癌難以鑒別,以往臨床多采用上消化道造影、CT及纖維十二指腸鏡檢查。前兩種檢查方法對十二指腸乳頭區病變的鑒別能力較低,后者是相對有創性檢查,患者較為痛苦。筆者回顧性分析了38例十二指腸乳頭區病變與12例十二指乳頭正常患者的低張力磁共振資料,并與纖維十二指腸鏡結果進行對照,旨在總結十二指腸乳頭炎的低張力磁共振影像特征。

  1資料與方法

  1.1一般資料收集本院2008年1月—2010年4月臨床擬診十二指腸乳頭區病變者50例,其中男性29例,女性21例,年齡為20~65歲,平均年齡為37.5歲。經纖維十二指腸鏡證實其中25例為十二指腸乳狀炎、13例為壺腹癌,12例十二指腸未見異常。十二指腸乳頭區病變患者臨床主要表現為上腹部疼痛、腹脹,部分病例有發熱,所有病例均有不同程度黃疸。所有病例均接受低張力磁共振,并于磁共振檢查1周內行纖維十二指腸鏡檢查。

  1.2磁共振掃描方法Magnetom verio Tim 3.0T掃描儀(Siemens公司)受檢者檢查前4h禁食,于檢查前10min肌注654-2 20mg,并一次性飲水500~1000ml。掃描序列包括常規T1WI 、T2WI、MRCP及增強掃描。

  1.3圖像后處理與統計學分析由高年資磁共振診斷醫師采用雙盲法閱讀低張力磁共振圖像并做出診斷,并將診斷結果與纖維十二指腸鏡檢查及病理活檢結果進行對照比較。

  2結果

  50例病例中,42例十二指腸乳頭顯示清晰,占84%,4例因呼吸配合欠佳十二指腸乳頭未能清晰顯示,占8%,4例十二指腸未見異常者因乳頭沒有增大而未能顯示。十二指腸乳頭炎:25例乳頭炎病例均有乳頭增大,邊界模糊,平均直徑約1.4cm,在T1WI呈稍低信號(圖1),T2WI呈高信號(圖2),在T2WI上信號與正常腸壁差異較在T1WI大,增強掃描動脈期明顯強化、平衡期減弱16例(圖3,4),平衡期輕度強化5例,無明顯強化4例。MRCP示17例見膽總管直徑超過10mm(圖5),占68%,14例見膽總管末端結石合并膽管炎,4例胰腺腫脹增粗,呈不均勻長T1長T2信號,6例胰周脂肪間隙模糊,其中兩例胰腺本身信號改變不明顯,2例乳頭旁見自十二指腸腔向外囊袋狀突起的憩室。圖1十二指腸乳頭炎病例T1WI示十二指腸乳頭增大,呈欠均勻低信號圖2十二指腸乳頭炎病例T2WI示十二指腸乳頭增大,呈欠均勻稍高信號圖3十二指腸乳頭炎病例增強掃描動脈期示增大的十二指腸乳頭呈不均勻中度強化圖4十二指腸乳頭炎病例增強掃描靜脈期示十二指腸乳頭仍呈不均勻中度強化,信號強度高于動脈期圖5十二指腸乳頭炎病例MRCP示膽總管及肝內膽管呈枯枝樣擴張,胰管亦輕度擴張呈“雙管征”,雙管末端見低信號的十二指腸乳頭壺腹癌:13例十二指腸乳頭均增大,邊界清晰,平均直徑約2.5㎝,壺腹部見腫塊,呈不均勻長T1長T2信號(圖6,7),增強掃描均呈不均勻明顯化,延遲掃描11例呈相對低信號(圖8,9)。MRCP示膽總管均呈軟藤狀擴張(圖10),2例膽總管內見結石,4例見腹膜后淋巴結腫大。

  圖6壺腹癌病例T1WI示十二指腸乳頭區不規則軟組織結節,呈不均勻低信號,與胰頭、十二指腸壁邊界不清圖7壺腹癌病例T2WI示十二指腸乳頭區軟組織結節,呈不均勻高信號,與胰頭、十二指腸壁邊界不清,部分突入膽總管末端圖8壺腹癌病例增強掃描動脈期示十二指腸乳頭區軟組織結節,呈不均勻明顯強化圖9壺腹癌病例增強掃描靜脈期示十二指腸乳頭區軟組織結節,呈不均勻相對低信號圖10壺腹癌病例MRCP示膽總管及肝內膽管呈軟藤樣擴張,胰管亦輕度擴張呈“雙管征”,十二指腸乳頭區結節侵犯膽總管、胰管末端其壁不規則

  3討論

  3.1十二指腸乳頭炎的病理學改變十二指腸乳頭炎是累及覆蓋乳頭黏膜的急、慢性炎癥,由于十二指腸乳頭解剖學對應是膽總管和主胰管的連接,所以急、慢性膽管炎、胰腺炎性常可導致十二指腸乳頭炎,膽管結石的通過是十二指腸乳頭炎的最常見的原因,乳頭炎還可由十二指腸潰瘍、十二指腸乳頭旁憩室、寄生蟲等病因引起,較少見的結節型十二指腸炎也可累及乳頭部[1]。慢性炎癥者病理學主要表現為黏膜下層及因有層內淋巴細胞、漿細胞增多,腸絨毛縮短或萎縮、變平,腸腺不同程度減少,急性炎癥除淋巴細胞、漿細胞浸潤外,間質內均有不同程度的中性粒細胞浸潤與水腫。

  3.2十二指腸乳頭炎的低張力磁共振表現及與腫瘤性病變的鑒別磁共振是一種快速、安全、無創的檢查方法,但胃腸道的蠕動對磁共振成像有一定的干擾,而且十二指腸管收縮蠕動時黏膜形成皺襞會影響十二指腸乳頭的細節觀察,本研究在行磁共振檢查前20min肌肉注射山莨菪堿后,胃腸道處于低張狀態后飲水使十二指腸得到充分擴張,可以抑制胃腸道的節律性蠕動,能改善十二指腸的成像質量,提高十二指腸乳頭的顯示率。同時不但可以測量十二指腸乳頭的大小,還可以觀察其周圍組織結構及其他組織的繼發改變[2]。筆者總結十二指腸乳頭炎磁共振表現包括兩個方面。一是直接表現:十二指腸乳頭的增大,增大的乳頭與十二指腸降段正常黏膜分界不清;乳頭黏膜的對稱性增厚,急性期乳頭呈長T1長T2信號;增強掃描增強乳頭強化明顯,信號強度隨時間延長而增高,但整個乳頭強化不均勻,筆者結合纖維十二指腸鏡檢查及病理活檢結果考慮乳頭的信號改變是由于急性期乳頭黏膜及黏膜下層血管通透性增高所致,乳頭水腫、造影劑彌散進入組織間隙。慢性期乳頭信號較急性期有所不同,呈稍長T1稍長T2信號,這與慢性期水腫消退,淋巴細胞、漿細胞浸潤,以及纖維細胞增生有關[3]。二是間接表現:膽道系統擴張,十二指腸乳頭炎時乳頭腫脹,膽總管開口處受累狹窄,繼發上段擴張;膽道結石或胰腺炎等原發病變,尤其是低張后MRCP對于膽總管末端結石的顯示更加清晰,胰腺的周圍脂肪間隙模糊對于胰腺炎有著重要的提示意義[4,5],本組病例中2例十二指腸乳頭炎病例乳頭明顯腫脹,胰腺本身信號改變并不顯著,但胰腺周圍脂肪間模糊,結合臨床血尿淀粉酶增高診斷胰腺炎繼發乳頭炎,最終得到十二指腸鏡的證實。低張力磁共振成像對于十二指腸乳頭炎與壺腹癌的鑒別:十二指腸乳頭炎乳頭增大時直徑較壺腹癌乳頭小,邊界較惡性腫瘤模糊[6]。惡性腫瘤可以看到明顯的腫塊,增強掃描較乳頭炎更明顯,延遲后腫瘤呈相對低信號,這與腫瘤的血供豐富、循環快有關。惡性腫瘤繼發的膽管呈軟藤樣擴張也是特征性改變之一[7],而乳頭炎的膽管擴張呈枯枝樣,這可能是因為乳頭炎往往合并膽管炎有關。乳頭增大的同時,腹膜后見到腫大淋巴結更高度提示為惡性腫瘤[8]。綜上所述,注射山莨菪堿后飲水行十二指腸低張磁共振成像,可改善成像質量,提高十二指腸乳頭的顯示率,能有效的顯示十二指腸乳頭炎,并將乳頭炎與壺腹癌相鑒別,可作為十二指腸乳頭炎的重要檢查手段。

【參考文獻】
   1Detlefsen S, Sipos B, Feyerabend B, et al. Fibrogenesis in alcoholic chronic pancreatitis: the role of tissue necrosis, macrosis, macrophages, myofibroblasts and cytokines. Mod Pathol,2006,19(8):1019-1026.

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  3Spalding DR. Pancreatic and periampullary cancers: treatment and outcome. Br J Hosp Med (Lond), 2006, 67(1): 14-20.

  4Kim JH, Kim MJ, Chung JJ, et al. Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging. Radiographics, 2002, 22(6): 1335-1352.

  5Dearden JC, Ayaru L, Wong V, et al. The double duct sign. Lancet, 2004, 364(9430):302.

  6Ahualli J.The double duct sign.Radiology,2007,244(1):314-315.

  7尹映麗,楊小慶.MRCP對胰頭癌及十二指腸乳頭癌診斷價值探討.東南大學學報:醫學版,2007,26(2):131-134.

  8閆明勤,鄭凱爾,陳峰.同層動態磁共振胰膽管造影對Oddi括約肌功能的評價.中國醫學影像技術, 2004, 20(7): 1098-1099.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2010年第7卷第5期]欄目
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