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變異型心絞痛

來源:醫學護理網 作者:佚名 2004-4-28

摘要: 變異型心絞痛(variant angina pectoris。Prinzmetal心絞痛),繼發于大血管痙攣的心絞痛, 特征是心絞痛在安靜時發作,與勞累和精神緊張等無關,變可因臥床休息而緩解,并伴有ST段抬高的一種特殊類型,它能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。痙攣常發生在阻塞處的1cm以內(常伴有室性心律失常),心絞......


  變異型心絞痛(variant angina pectoris;Prinzmetal心絞痛),繼發于大血管痙攣的心絞痛, 特征是心絞痛在安靜時發作,與勞累和精神緊張等無關,變可因臥床休息而緩解,并伴有ST段抬高的一種特殊類型,它能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。
  多數病人至少一支主要冠狀血管近端有明顯的固定性阻塞.痙攣常發生在阻塞處的1cm以內(常伴有室性心律失常),心絞痛常規則在某些時間發作,發作間期心電圖正常或呈穩定不變的異常.一直用麥角新堿激發試驗來誘發痙攣,但均應在血管造影實驗室并由有經驗的醫生進行.雖然5年平均生存率89%~97%,患有變異型心絞痛和嚴重冠脈阻塞者危險性較高.舌下含服硝酸甘油常可即刻緩解變異型心絞痛,鈣阻滯劑似乎更有效.
  發病機理:目前已經肯定變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣所致。血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小,造成心肌缺血,其發生與心肌需氧量增加無關,累及的血管既可是病變的冠狀動脈,亦可是正常的冠狀動脈,硝酸甘油制劑可使痙攣緩解。冠狀動脈痙攣多系單部位灶性,偶爾為多部位。
  發病機理與下列因素有關:
  (1)冠狀動脈敏感性增高:痙攣的冠狀動脈段對麥角新堿和硝酸酯類藥物甚敏感,說明易發生痙攣的冠狀動脈具有高敏性。
  (2)與冠狀動脈粥樣斑塊有關:冠狀動脈痙攣的部位常位于動脈粥樣硬化斑塊的附近,提示動脈粥樣硬化斑塊的演進可能影響到其附近動脈的收縮性能,并刺激腎上腺素能受體,引起冠狀動脈痙攣。
  (3)動脈內皮損害:血管活性物質如5—羥色胺、組織及各種血管收縮因子的局部血濃度增高,刺激血管平滑肌對收縮的反應性增強,誘發冠狀動脈痙攣。
  (4)血液內某些物質濃度:電解質濃度的變化如鎂離子濃度降低和藥物如可卡因等亦可誘發冠狀動脈痙攣。
  (5)迷走神經張力增高:休息或睡眠時,迷走神經活動增強,交感神經受刺激釋放去甲腎上腺素,從而刺激冠狀動脈內α受體,誘發冠狀動脈收縮。
  變異型心絞痛的心肌缺血,導致缺血性代謝改變,而且細胞膜亦嚴重損傷,細胞內外鉀離子平衡部分遭到破壞,細胞內鉀離子外溢,造成細胞內外鉀離子分布的差距減低,該部分心肌的極化程度也減低,而未受損部分心肌的極化程度則較高,故產生與急性心肌梗死相似的“損傷電流”,ST段相對抬高,并容易發生心律失常。
  臨床表現
  (1)靜息出現心絞痛,常為周期性發作,常在每天同一時刻發作(后半夜或凌晨醒來時);
  (2)清晨起床后輕度活動(如穿衣、洗漱和大小便)也易誘發,但同等活動量于下午可不發生,提示本型心絞痛患者運動耐力有晝夜波動變化;
  (3)疼痛程度較為嚴重,持續時間長約10~30分鐘,并可伴有嚴重的心律失常或暈厥;
  (4)舌下含化硝酸甘油5分鐘內大多可使胸痛緩解;
  (5)多數患者發作時血壓升高,少數可表現為血壓下降。發作時,可出現左心衰竭體征如心尖部第三、四心音和收縮期雜音。發作間歇期無明顯異常體征。
  心電圖檢查:
  其特征為發作時相應導聯ST段抬高,而對應導聯呈S丁段壓低。一些病人ST段抬高與降低并伴T波直立與倒置交替出現,系缺血性傳導延遲所致,可發展為致命性的心律失常,這種現象的出現常提示預后不良。
  變異型心絞痛發作期間,亦可出現短暫的室內傳導阻滯、室性早搏、室性心動過速乃至心室顫動等嚴重的心律失常。發作時間較長者,以上心電圖特征可長時間地存在,并可出現短暫的病理性Q波,其原因為心肌細胞受損所致。
  運動試驗對診斷變異型心絞痛的價值有限,因為病人對運動的反應很不一樣。運動時示ST段抬高、ST段下降或ST段無變化的病人相等,反應有些人有固定的冠脈病變基礎,另一些病人無明顯病灶。
  冠狀動脈造影檢查:
  約2/3的病人顯示至少1支冠狀動脈主支存在嚴重的粥樣硬化性阻塞性病變,冠狀動脈痙攣常發生于阻塞性病變l厘米以內或其附近處。其余1/3病人在變異型心絞痛發作時可見到缺血區冠狀動脈痙攣,緩解期或未發作時,冠狀動脈正常。
  診斷與鑒別診斷:
  依據發作時無誘因,發作劇烈且持續時間較長的臨床特征,根據心電圖ST段抬高和T波高尖,可診斷為變異型心絞痛。發作期間冠狀動脈造影有助于診斷。
  冠狀動脈造影正常者,可考慮采用誘發試驗幫助診斷。臨床上常用為麥角新堿、乙酰膽堿和過度通氣等,其中以麥角新堿最為敏感,可從小劑量如0.05mg靜脈開始,逐漸增加劑量直至出現陽性反應如心絞痛發作、心電圖ST段抬高和冠狀動脈造影示冠狀動脈痙攣為止或劑量達0.4mg時中止。冠狀動脈誘發試驗具不一定危險性,故應當慎重,在心肺復蘇設備、搶救藥物等設施一應俱全的心導室中時進行,以便一旦出現陽性反應,立即冠狀動脈內注射硝酸甘油,及時解除冠狀動脈痙攣。
  變異型心絞痛應與急性心肌梗死鑒別,后者除心電圖ST段抬高外,常伴有心肌酶學、血流動力學等方面的變化,且冠狀動脈造影示相應部位冠狀動脈完全性阻塞。
  變異型心絞痛的預后:
  變異型心絞痛初始發作6個月內,常頻發心絞痛和心臟事件。此后病情相對穩定,非致命性心肌梗死的發生率和死亡率分別為20%和10%。胸痛發作時伴有心電圖ST段明顯抬高或嚴重心律失常如室性心動過速、心室顫動和高度房室傳導阻滯者,其猝死的可能性較大。冠狀動脈阻塞明顯者,心絞痛持續長而較劇,急性心肌梗死和猝死的發生率高。長期使用鈣通道阻滯劑可提高長期生存率。無明顯冠狀動脈阻塞的病人預后良好。



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